前-列-腺-炎综合征(张志超)

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1、前列腺炎综合征,北京大学第一医院男科中心 张志超,前列腺解剖,前列腺的解剖,前列腺解剖,前列腺的解剖,前列腺解剖,前列腺的解剖,定义,一组征候群 排尿症状、疼痛、神经精神症状 临床症状类似，但发生原因和治疗方法不同,1、发病情况和定义：,估计有50%的男性在一生中会受到慢性前列腺炎的困扰，发病率约为5%-8%。NIH（美国国家健康研究所）强调：疼痛是慢性前列腺炎的主要症状。（合并排尿困难和性功能障碍）,为小于50岁男性最常见的泌尿系疾病，在大于50岁的男性则位于第三。 我国占门诊病人的20-25%,慢性前列腺炎,2、分 类：,传统分类 急性细菌性前列腺炎 慢性细菌性前列腺炎（5） 慢性非细菌性

2、前列腺炎(64) 前列腺痛(31),类型 名称 特征 急性细菌性前列腺炎(ABP) 急性下尿路感染症状和全身症状，菌尿 II 慢性细菌性前列腺炎(CBP) 反复发作下尿路感染，细菌定位在前列腺 III 慢性前列腺炎慢性骨 各种排尿症状和性功能异常，骨盆盆痛综合征 区疼痛和不适 IIIA 炎症性CPPS EPSVB3精液中可见多量的WBC IIIB 非炎症性CPPS EPSVB3精液中WBC正常 IV 无症状炎症性前列腺炎(AIP) 活检EPSVB3精液呈炎性 表现，但无临床症状,各类前列腺炎的特征,NIH新分类系统的评价,解决了区分非细菌性前列腺炎与前列腺痛的困难 强调了疼痛是III型前列腺炎

3、最主要的症状 确定了无症状的炎症性前列腺炎的存在,3、慢性前列腺炎症状指数：（NIH-CPSI）,NIH-CPSI含 9 个问题（ Q ）四个方面，即疼痛或不适（ Q1- 4 ）、排尿（ Q7、8 ）和生活质量（ Q9 ）。,（1） 疼 痛：, 在上一周，你在下述区域是否有疼痛 或不适感（是 1分，否 0分）： a 在会阴部； b 阴囊（睾丸）； c 阴茎头部; d 下腹部（膀胱区）。, 在上一周，你是否有 ： （是 1分，否 0分） a 排尿时疼痛或烧灼感； b 在性交射精时或射精后疼痛不适。, 在最近一周，上述区域是否经常疼痛不适： 从来没有（ 0分 ）；很少 （ 1分 ）； 偶 尔 （

4、2分 ）；有时 （ 3分 ）； 经 常 （ 4分 ）；总是 （ 5分 ）。 在最近一周你感到疼痛不适时，哪个数字能 表达它们的程度： （1）（2）（3）（4）（5） （6）（7）（8）（9）（10） 无痛 最痛,（2）排 尿 ：, 最近一周你是否有排尿不尽的感觉： 从来没有（ 0分 ） ；少于 1/5 （ 1分 ） ； 少于半数（ 2分 ） ；大约一半（ 3分 ） ； 超过一半（ 4分 ） ；几乎总是（ 5分 ） 。 最近一周尿后2h内要再次排尿： 从来没有（ 0分 ） ；少于 1/5 （ 1分 ） ； 少于半数（ 2分 ） ；大约一半（ 3分 ） ； 超过一半（ 4分 ） ；几乎总是（ 5分

5、 ） 。,（3）症状的影响：, 在上一周上述症状在多大程度上影响 你的日常生活： 没有影响（ 0分 ）；有一点（ 1分 ）； 有一些 （ 2分 ）；很影响（ 3分 ）。 在上一周，你是否经常考虑你的症状： 没 有（ 0分 ）；有一点（ 1分 ）； 有一些（ 2分 ）；经常想（ 3分 ）。,（4）生活质量：, 如果上周症状不改善，你继续这样生活， 你的感觉怎样： 非常愉快（ 0分 ）； 满 意（ 1分 ）； 基本满意（ 2分 ）； 满意与不满意各半（ 3分 ）； 基本不满意（ 4分 ） ；不满意（ 5分 ） ； 非常糟（ 6分 ） 。,NIH-CPSI评分： 疼痛 Q1a.b.c.d + Q2a

6、.b + Q3 + Q4 =分值； 排尿 Q5+Q6 = 分值； 生活质量 Q7 + Q8 + Q9 = 分值。 症状严重程度（疼痛+排尿）分值：轻度 0-9； 中度 10-18；重度 30-34,4、发病因素：,5%-10%的前列腺液，可以 培养出致病菌，且大多数是G- 菌， 80%为大肠杆菌。前列腺内尿逆流。,急性细菌性前列腺炎的致病菌,Escherichia coli 大肠杆菌最多见； Klebsiella pneumoniae 肺炎克雷白杆菌； Proteus mirabilis 奇形变性杆菌； 细菌分布特点象复单纯性尿路感染，所以 治疗单纯性尿路感染的药物有效。,慢性细菌性前列腺炎的

7、致病菌,Proteus 变形杆菌属； Enterobacter 肠杆菌属； Serratia 沙雷氏菌属； Pseudomonas aeruginosa 铜绿假单胞菌属； Staphylococcus epidermidis 表皮葡萄球菌 细菌分布特点象复杂性尿路感染，一般主 要考虑G阴性杆菌。,非细菌性前列腺炎的致病微生物,Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis Candida albicans Papillomavirus Herpes simplex virus Trichomonas vaginal

8、is Cytomegalovirus,证据不确切,神经性膀胱尿道功能障碍：,膀胱颈部功能紊乱、盆底肌肉痉挛、前列腺部尿道高压，容易产生尿液逆流。精神心理因素，如：焦虑、抑郁、恐惧、紧张等。通过精神-神经递质-神经环路，影响尿道和膀胱神经肌肉功能障碍，导致植物神经功能失调。,前列腺痛（IIIb）,对中青年前列腺病尿动力学研究结果：慢性前列腺炎和前列腺痛是同一病理过程的不同病理阶段 共同的病理环节是引起局部的交感神经异常兴奋和肌肉痉挛，产生两种结果，其一是产生临床症状，其二是为前列腺炎症和感染创造了条件。 有不少学者也持这种观点，据此形成了用a受体阻滞剂治疗的方法,交感神经与前列腺痛的关系,慢性前

9、列腺炎牵涉痛的神经机制,前列腺与肛门括约肌、生殖股神经、骼腹腹股沟神经之间有存在着神经联系，也就是说前列腺受到伤害性刺激时，其疼痛可出现生殖股神经、骼腹腹股沟神经分布的区域，这与临床所见的前列腺疼痛分布区是吻合的,5、临床表现：,I型表现为突然发热、畏寒，腰骶部及会阴部痛，同时有全身不适，虚弱乏力、关节痛及肌肉痛，伴有明显的尿频、尿急、排尿灼痛和排尿困难。 直肠指诊示前列腺发热肿胀、触痛明显，部分或整个腺体变硬。 触诊时禁忌强烈按压前列腺、不宜行EPS检查，收取尿液行常规检查及培养即可达到获得病情的目的。,5、临床表现：,II、III型从临床表现上难以区分，因其具有类似的临床特征，均表现为腰骶

10、部、会阴等部位疼痛，伴有排尿刺激和梗阻症状，性功能不全和精神上的紧张焦虑。其中会阴部、下腹部、睾丸、阴茎疼痛及射精痛是慢性前列腺炎最典型的特征。患者常描述这类疼痛为难以表述的酸胀痛。,5、临床表现：,1/3的病人精神紧张、情绪障碍，如：焦虑、抑郁、自责，甚至疑病妄想、恐性病症，把局部的病症看得十分严重。 部分病人有不同程度的性功能障碍。 直肠指诊检查时，少数病人前列腺肿大、质韧；部分病人质稍硬；个别病人可触及结节；5%病人前列腺较正常、质稍硬，症状迁延。,6、诊 断：,慢性前列腺炎分型诊断,慢性前列腺炎症状的存在只能提示存在前列腺炎，但不能进行明确分型 若要进一步做到分型诊断，则须进行相关实验

11、室检查,前列腺液涂片： 前列腺液、精液检查：支原体、沙眼衣原体、四杯定位细菌培养。 经直肠前列腺B超：,四杯实验和二杯实验,四杯实验可较准确地区分II型和A型以及B型，曾被誉为诊断慢性前列腺炎的“金标准”。,IPCN对CPPS诊断意见 (2000.10),必须项目：1.病史 2.体检包括直肠指检 3.4杯或2杯试验 推荐项目：1.CPSI(慢性前列腺炎症状评分) 2.尿流率 3.残余尿(B超) 可选项目：1.精液标本检测 2.尿道试子培养 3.压力流量测定 4.电视尿动力学测定包括肌电图 5.经直肠超声 IPCN 国际前列腺炎协作网络,提 示：,（1）表皮葡萄球菌、类白喉杆菌、衣原体、支原体存

12、在于正常尿道，它们可能是尿道的“常住居民”； （2）不应将慢性非细菌性前列腺炎作为一种性传播性疾病告知患者，加重精神负担； （3）复发性尿路感染、多次细菌培养阳性才可能有参考意义。,8、治 疗：,前列腺炎的治疗效果常常不能令人满意，容易复发。我们一般采用综合治疗。以下是美国国家健康研究所第一届国际慢性前列腺炎协作网会议介绍的慢性前列腺炎治疗程序介绍。,治疗种类 级序 平均分值 抗微生物药物（抗生素） 1 4.4 -受体阻滞剂 2 3.7 前列腺按摩 3 3.3 抗炎药（非甾体类） 3 3.3 止痛药 4 3.1 生物反馈 5 2.7 植物药 6 2.5 5-还原酶抑制剂 7 2.5,肌松剂 8

13、 2.4 器械（如微波、射频）9 2.2 理疗 10 2.1 精神治疗 10 2.1 其他治疗（如针灸） 11 2.0 别嘌呤醇 12 1.5 手术 13 1.5 注：最高5分；高4分；中等3分；低2分；很差1分,抗生素治疗,抗生素治疗尽管机理并不明确甚至是没有根据的，但确实有约40的患者应用抗生素后，症状得以明显改善首先应用抗生素2一4周，如果无效，则应该停用抗生素；如果有效的话，则应该至少再加用24周的抗生素治疗根据前列腺的组织学特点，抗生素应该选用高脂溶性的药物，例如喹诺酮类，大环内酯类、四环素族以及磺胺类药物。,抗生素需要的条件,对引起前列腺炎的各种致病微生物具有强力的杀灭能力； 容易

14、进入到前列腺组织内； 在碱性环境内其抗能力不降低甚至增强； 副作用小，能长期使用。,抗生素向前列腺内渗透的条件,脂溶性的盐； 水解常数（pKa)大于7； 蛋白结合率低。 符合这些条件的药物有： SMZ co 大环内脂类,对于SMZco在pH6.4左右的狗身上药物的渗透力很好，但在pH为8以上时其药物渗透力降低，所以，对慢性前列腺炎的治疗效果，比想象的结果要差，并且长期使用有骨髓抑制的副作用。 大环内脂类的药物虽然在碱性环境中抗菌能力增强，但主要是抗球菌，而慢性前列腺炎一般主要考虑G阴性杆菌。,各种抗生素在前列腺中的分布状况,1.青霉素类,Oxacillin(苯唑青霉素) Dicloxacill

15、in(双氯青霉素) Methicillin(甲氧西林) Amoxicillin(羟氨苄青霉素) 一般青霉素类的抗生素对前列腺的渗透力都较差,除羟氨苄青霉素外,其他都对G氏阴性杆菌作用较差,即便是羟氨苄青霉素由于近年耐药菌株的增加,除特殊场合外,一般不用来治疗慢性前列腺炎。 最近值得注意的新药有Piperacillin（哌拉西林）,哌拉西林在前列腺和血液中的浓度,2克静注后,头孢菌素类,口服： Cephalexin（头孢利辛，先锋） Cefuroxime axetil(头孢氨呋肟，西力欣） 针剂： Cefotiam（头孢噻乙胺唑） Cefpiramide（头孢匹胺） Cefoperazone（头孢哌酮） Ceftizoxime（头孢去甲噻肟） Ceftazidime（头孢噻甲羧肟） Flomoxef （氟莫头孢）,口服的头孢类抗生素对于慢性前列腺炎的疗效均不佳，如先锋1克口服后前列腺内浓度平均为血清浓度的43.7%，为1.9-12.0g/g，精液内0.1-0.2 g/ml。而西力欣500mg口服后2-3小时前列腺内浓度为1.15 g/g。除对表皮葡