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1、第八章 关节及关节周围疾病,第一节 退行性骨关节病,退行性骨关节病(degenerative osteoarthrosis)也称骨性关节炎(osteoarthritis)，又称骨性关节病，增生性关节炎，是以动关节关节软骨退变、关节面和其边缘形成新骨为特征的一组非炎症性病变。以放射学检查为依据，45岁以上者约14-30患有此病。 临床与病理 本病分原发性和继发性两类： 原发性者最多见，无明显原因，见于老年人，为随年龄增长关节软骨退行性变的结果，一般认为与衰老、多次轻微外伤、关节结构失稳、内分泌失调等因素有关。 继发性者为任何原因引起的关节软骨破坏所致。当关节软骨受损后，表面不规则，使其下骨质受力
2、不均匀而破坏及发生反应性硬化。关节软骨的边缘可形成骨赘(osteophyte)，原因不清楚，组织学上为成熟骨质，活动期其远端有软骨。,软骨改变主要为水含量减少、表层侵蚀或磨损而引起软骨变薄，严重的可完全被破坏而剥脱。关节液通过关节软骨微小缺损，长久压迫其下方组织可引起关节软骨下囊变。囊变周围是致密纤维组织和反应性新生骨，其内可有粘液。囊变的关节面侧常有裂隙。晚期可见关节内游离体(1oose body)。游离体多由软骨退行性变，碎片脱落而来，并可发生钙化及骨化。 临床上原发性者发病缓慢，好发于髋关节、膝关节、指间关节、脊椎等关节。以关节活动不灵、疼痛为主要症状。,影像学表现,X线：本病几乎可侵犯
3、全身任何关节，包括滑膜关节和软骨连结。 X线上显示关节间隙变窄，软骨下骨质硬化，骨赘形成。后期出现关节失稳、畸形、游离体和关节面下囊性变等。临床症状往往不与X线表现的严重程度相关。 关节间隙变窄是最常见的早期征象； 骨赘开始可表现为关节面边缘变锐利，以后为关节面周缘的骨性突起，呈唇样或鸟嘴样； 软骨下反应性硬化为关节软骨下广泛密度增高，在邻关节面区最显著，向骨干侧逐渐减轻； 软骨下囊变后期很常见，可以单个或数个并存，表现为圆形、类圆形透光区，边缘清楚，常有窄硬化带。 游离体 如果是骨赘脱落引起的则保留原有形态。如果为软骨钙化、骨化形成的则表现为类圆形高密度环，中央相对透亮区为骨髓组织，多为单个
4、。,CT：检查复杂关节时扫描面与关节面垂直显示病变较好，如脊柱、髌股关节。后期引起滑膜炎关节积液时，CT比平片敏感，表现为关节囊扩张，内为均匀液体性密度影。 MRI：是惟一可以直接清晰显示关节软骨的影像学方法。早期软骨肿胀T2WI上为高信号；以后软骨内可出现小囊、表面糜烂和小溃疡；后期局部纤维化T2WI上表现为低信号，软骨变薄甚至剥脱。,第二节 类风湿性关节炎,风湿性关节炎(rhetmmtoid arthritis，RA)是以多发性、非特异性慢性关节炎症为主累及结缔组织的全身性疾病。以对称性侵犯手足小关节为特征。国人患病率约03，男比女为1：3，高发年龄为4554岁。 临床与病理 病因不明。多
5、认为是在遗传易患素质的基础上加上环境因素而致病。遗传因素可能与白细胞表面相关抗原-DR4(human leukocyte antigen DR4，HLA-DR4)有关；环境因素主要为病毒或细菌感染。 主要病理变化为关节滑膜的非特异性慢性炎症。初期以渗出为主，随后滑膜血管翳形成，并侵蚀软骨及骨等关节结构。病人常有滑囊炎、肌腱炎和腱鞘炎。,临床上发病隐匿，对称性地侵犯周围关节，以手(足)小关节为主，中轴骨受累少见。表现为手指关节梭形肿胀、疼痛，僵硬以晨起为重(晨僵)，活动后好转。 8-15病例为急性发病，有发热、不适、乏力和肝脾肿大等症状与体征，多见于幼年类风湿性关节炎(juvenile rheu
6、matoid arthritis，JRA)(指14岁以下发病者)。 晚期由于腕、指等关节的滑膜炎侵蚀骨质并使韧带拉长和撕裂，表现为多关节畸形，如手指“尺侧偏移”、指间关节屈曲和过伸畸形，并常伴有肌肉萎缩。 关节外表现：1525的病例有类风湿结节，好发于肘关节附近。本病可累及动脉、心包、心肌、心内膜等，还可引起胸膜病变、肺间质性纤维化等。 实验室检查：类风湿因子阳性，血沉加快等。,影像学表现,X线： 手足小关节是最早、最常受累的部位。少数可侵犯膝、肘、肩和髋等大关节。中轴骨中以颈椎最常受累，主要引起寰枢关节半脱位。 关节周围软组织肿胀 早期手足小关节多发对称性梭形软组织肿胀，进而关节间隙变窄。骨
7、侵蚀起始于关节软骨的边缘，即边缘性侵蚀(marginal erosions)，为RA重要早期征象。伸侧腕尺腱鞘炎常引起茎突外缘特征性侵蚀。 骨质疏松 为RA重要特点之一，早期多位于周围小关节、邻关节区域，以后中轴骨、四肢骨均可出现。可有骨质软化。,类风湿性关节炎,关节间隙增宽 软骨下囊牲病灶，呈多发、边缘不清楚凶小透亮区。鹰嘴、肱骨远端、股骨颈或膝关节周围骨质偶见较大的囊性病灶，有人称之为假囊性RA，可继发骨折。 晚期，关节间隙变窄，关节结构破坏导致骨和骨之间不正常接触，引起压迫性侵蚀(compressive erosions)，常见于持重的关节，如髋关节，也见于掌指、桡腕等关节。另外，RA还
8、可引起关节纤维性强直；骨性强直少见，一般见于腕和足中部。 MRI：显示RA颇敏感，在侵蚀灶出现之前，即可出现炎性滑膜的强化。平扫加增强扫描，显示关节骨质侵蚀，比平片要敏感得多。主要能显示充填在侵蚀灶内的血管翳，表现为长Tl、长T2信号，有明显强化，与关节内血管翳相延续。根据动态测量滑膜体积及骨侵蚀灶的改变可以判断病变活动性。,诊断与鉴别诊断,诊断： 临床表现、类风湿因子阳性和X线表现为主要诊断依据 早期诊断主要依靠临床表现，MRI有可能成为早期诊断的重要检查方法,1987年美国风湿病学会的修订诊断标准已广泛应用，使临床研究具有一致性，也为临床的诊断奠定了基础。按此诊断标准确认类风湿性关节炎需具
9、备以下7项条件中的4条或4条以上： 晨僵至少1小时( 6周)； 3个或3个以上关节肿(6周)； 腕、掌指关节或近端指间关节肿( 6周)； 对称性关节肿( 6周)； 皮下结节； 手X线片改变； 类风湿因子阳性(滴度1:32)。,鉴别诊断：,关节结核：多为单关节发病，关节软骨和骨质破坏发展相对快而严重； 牛皮癣性关节炎：多有皮肤牛皮癣病病史，好发于手足的远侧指(趾)间关节。以病变不对称和指(趾)骨的肌腱、韧带附着部骨质增生为特征； Reiter综合征：常有泌尿系感染的病史。侵犯关节不对称、肌腱和韧带附着部增生为其特征； 痛风性关节炎：呈间歇性发作，以男性多见，半数以上先侵犯第1跖趾关节。早期关节间
10、隙不变窄，发作高峰期高血尿酸为特点，晚期形成痛风结节。,第三节、强直性脊柱炎,强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)，又称竹节状脊柱病，是一种以中轴关节慢性炎症为主的全身疾病，原因不明。几乎骶髂关节全部受累，基本病变是脊柱韧带的风湿性炎症，常导致脊柱韧带广泛骨化而致骨性强直。以前的命名有Maxe-Strtlmpell病、Bechterew病和类风湿性脊柱炎等。 临床与病理 本病发生于1040岁，以20岁左右发病率最高，男比女约丸5：1。发病隐匿，起初多为臂部、骶髂关节或大腿后侧隐痛，难以定位。 下腰痛、不适为本病最常见症状，晨起加重(晨僵)，活动后缓解。 脊柱受累使
11、其活动受限，肋椎关节受累使胸廓活动受限。活动期，骶髂关节、耻骨联合、脊椎棘突、髂嵴、大转子、坐骨结节、胫骨结节和跟骨结节等疼痛及压痛。,半数以上病例病程中出现外周关节疼痛和功能障碍，主要侵犯髋关节和肩关节。14岁以前发病的为幼年性强直性脊柱炎(juvenile ankylosing spondylitis，JAS)，更容易侵犯周围关节，甚至首发症状为外周关节炎。 少数病例可以侵犯眼(葡萄膜炎或虹膜炎)、心血管(大动脉炎、心肌病等)、肺部(纤维化)和肾等。蛛网膜炎可导致腰骶蛛网膜憩室而引起马尾综合征。 实验室检查：急性期，部分可有C-反应蛋白升高，血沉加快。90HLA-B27阳性，但有10为阴性
12、。正常人群中有4-8为阳性。因此，HLA-B阳性可供参考，但无确诊价值。类风湿因子多为阴性，故本病属于血清阴性脊椎关节病(seronegative spondylarthritides)。 关节滑膜的一般病理学检查为非特异性炎症。免疫组织化学分析，AS浆细胞浸润以IgG、IgA型为主，而RA则以IgM型为主，可资鉴别。,影像学表现,X线： 骶髂关节常为最早受累的关节，并且几乎100被累及，双侧对称性发病为其特征，是诊断的主要依据。 骨质破坏以髂侧为主。开始髂侧关节面模糊，以后侵蚀破坏，呈鼠咬状，边缘增生硬化，关节间隙“假增宽”。随后关节间隙变窄。最终表现为骨性强直，硬化消失。 1966年于纽约
13、制定诊断标准将骶髂关节炎分为五级，为全世界广泛接受。其分级如下：0级：正常； 级：可疑异常；级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无改变；级：明显异常，为中度或重度骶髂关节炎，有以下一项或一项以上改变：侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直；级：严重异常，关节完全骨性强直。,强直性脊柱炎,骶髂关节炎发病后，逐渐上行性侵及脊柱，约748受累。开始病变侵蚀椎体前缘上、下角(Romanus病灶)及骨突关节。Romanus病灶加重则椎体前面的凹面变平直，甚至凸起，形成“方椎”。 炎症引起纤维环及前纵韧带深层的骨化，形成平行脊柱的韧带骨赘(syndesmophytes)，使脊柱呈竹节外观，即“
14、竹节状脊柱”(bamboo spine)。晚期，骨突关节囊、黄韧带、棘间和棘上韧带均可骨化； 广泛的骨化使脊柱强直，且其强度下降，轻微外伤即可导致骨折。骨折不易愈合而形成“假关节”，在“假关节”处或强直脊柱仍可活动的节段，因受力改变而引起相邻椎体终板不规则侵蚀硬化，即Anderson病灶，易被误诊为结核、化脓性骨髓炎或转移瘤。,寰枢椎侵蚀多发生于齿状突的前侧和背侧，寰枢关节半脱位较RA为少。 肌腱、韧带及关节囊与骨的附着部(enthesis)可有与骨面垂直的骨化，呈粗胡须状，也可有骨侵蚀，即为附丽病(enthesopathy)，占AS病人的10.7。坐骨结节、股骨大转子、髂嵴、脊柱的棘突和跟骨
15、结节等为常见发病部位。 髋关节是最常受累的周围关节，占AS的37.9。JAS也可首先累及髋关节(约有76最终受累)或膝关节，随后侵犯骶髂关节和脊柱。髋关节炎多双侧对称，表现为关节间隙变窄、关节面侵蚀、关节面下囊变、反应性骨硬化、髋臼和股骨头关节面外缘骨赘及骨性强直。其他周围关节少有X线改变。 早期普遍性骨质疏松者预后多不良。,CT：主要行骶髂关节扫描，因它可消除关节前后重叠的干扰，比平片能更清晰地显示关节的轮廓和关节面侵蚀灶，并能早期发现侵蚀灶。 MRI：骶髂关节常有典型MRI表现。关节间隙血管翳为长Tl长T2信号，明显强化，与侵蚀灶相延续。平扫加增强可以100地诊断出炎症，并可根据强化的程度
16、来判断病变的活动性，是最敏感的影像学方法。MRI发现强直后脊柱骨折比平片敏感，并能显示出脊髓受压情况等。,第四节 牛皮癣性关节炎,牛皮癣性关节炎与皮肤病牛皮癣密切相关 病理 滑膜炎症充血水肿，进而滑膜纤维化 关节软骨破坏，关节软骨下骨质增生硬化 临床表现 好发于3545岁，发病男：女 =23：1 有牛皮癣皮肤病反复发作的病史，以手足 远侧指趾间关节为好发部位，主要症状为疼痛 肿胀 活动受限。,X线表现 关节软组织肿胀 骨质疏松 关节间隙改变 骨质吸收 指趾粗隆吸收,第五节 致密性骨炎,致密性骨炎是一种骨质硬化性疾病，最常见的部位是骶髂关节的髂骨侧。好发于青年女性，病因不明。 临床表现 X线表现 髂骨耳状关节面呈三角形新月形骨质致密影，呈对称性，骨结构不清，骨小梁间隙消失。,第六节、肥大性骨关节病,肥大性骨关节病(hypertrophic osteoarthropathy，HOA)，有原发性(遗传性)和继发性两类，前者占35。二者均以杵状指、长骨对称性骨膜增生及关节肿痛为特征。 临床
