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1、从2015年ESC肺高压指南看 超声心动图的价值,中南大学湘雅二医院心内科 李 江 2015-12-12,PH与PAH,PH pulmonary hypertension,PAH pulmonary arterial hypertension,ESC/ERS. 2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment for pulmonary hypertension. Eur Heart J.,PAWP 15 mmHg,mPAP 25 mmHg,PVR 3 Wood units (WU),CO: cardiac output PAP:
2、pulmonary arterial pressure PAWP: pulmonary artery wedge pressure,PH定义,PAH定义,mPAP 25 mmHg,ESC/ERS指南 2015肺高压分类,1. 肺动脉高压 1.1 特发性PAH 1.2 遗传性PAH 1.2.1 BMPR2 1.2.2 ALK1, ENG,等 1.2.3 未知 1.3 药物和毒素诱导的PAH 1.4 相关因素的 1.4.1 结缔组织疾病 1.4.2 HIV感染 1.4.3 门脉高压 1.4.4 先天性心脏病 1.4.5 血吸虫病 1 肺静脉阻塞性疾病和或肺毛细血管瘤 1 新生儿持续性PH (PPH
3、N) 2. LHD导致的PH 2.1 左室收缩功能异常 2.2 左室舒张功能异常 2.3 瓣膜病 2.4 先天性/获得性左心流入道/流出道梗阻 2.5先天性/获得性肺静脉狭窄,3. 肺病和或缺氧导致的PH 3.1 COPD 3.2 间质性肺病 3.3 其他混合性限制性和阻塞性肺疾病 3.4 睡眠呼吸障碍 3.5 肺泡低通气障碍 3.6 慢性高原病 3.7 发育不良性肺病 4. CTEPH及其他肺动脉阻塞疾病 4.1慢性血栓栓塞性肺动脉高压 4.2其他肺动脉阻塞疾病 4.2.1血管肉瘤 4.2.2其他血管内肿瘤 4.2.3动脉炎 4.2.4先天性肺动脉狭窄 4.2.5 寄生虫（包虫病） 5. 多
4、因素机制不明的PH 5.1 血液病：慢性溶血性贫血, 骨髓增生性疾病, 脾切除 5.2 系统性疾病: 结节病, 肺组织细胞病, 淋巴管肌瘤病 5.3 代谢性疾病: 糖原储积症, 戈谢病, 甲状腺疾病 5.4 其他: 肿瘤压迫, 纤维素性纵膈炎, 慢性肾衰, 节段性PH,确诊肺动脉压力是否升高,直接证据（测定肺动脉压力）： 肺动脉压力升高-首选超声心动图直接估测肺动脉收缩压，必要时需要做右心导管检查明确。 间接证据（右心后负荷增加）： 电轴右偏、右心扩大、右室壁增厚、肺动脉扩张等-超声、心电图、胸片、肺动脉CTA可明确。,CNRX/ABT/0009/15 有效期至2017年5月,超声心动图的价值
5、之一： 估测肺动脉压以及右心后负荷增加的证据 超声心动图推荐为疑诊PH的一线无创检测方法（I，C）,超声心动图评估肺高压的诊断标准,在不合并PS及流出道梗阻情况时，肺动脉收缩压=右室收缩压(RVSP) 简化的Bernoulli公式：三尖瓣峰压力梯度=4（三尖瓣返流速度）2。 肺动脉收缩压=三尖瓣返流压力梯度+右房压估计值。,右房压的估测:下腔静脉（IVC）内径、吸气后IVC的塌陷率,肺动脉压力的超声评估,Bernoulli计算公式,Eduardo Bossone, et al. Chest 2005;127;1836-1843 Dabestani A,et al. Am J Cardiol 1
6、987;59:662-8,肺动脉舒张压（dPAP）及平均压(mPAP),具有PH可疑症状的患者超声心动图发现PH的可能性,其他用于评估肺动脉高压 超声心动图表现,超声心动图评估PH迹象“是”指至少存在表中两个不同的（A/B/C）超声心动图迹象 .,对有症状的超声心动图疑诊PH 进一步辅助检查推荐,PH诊断流程,ESC/ERS. 2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment for pulmonary hypertension. Eur Heart J.,PAH特异性诊断测试,超声心动图的价值之二： 评估PAH的危险度及右心功能,
7、2015ESC/ERS PAH的危险评估,超声心动图评价右室功能,右心房室大小，厚度 右心收缩功能评估 评价肺动脉压力,如何判断右房增大？,心尖四腔切面 面积18 cm2 左右径44 mm 上下径53 mm,如何判断右心室增大？,定性：正常的右室不超过左室的2/3 定量：,RVOT Prox 33mm RVOT Distal 27mm RVD1 42mm RVD2 35mm RVD3 86mm,如何判断右室壁是否增厚？,最佳切面：剑突下，舒张期 M型或二维超声 厚度5mm 提示右室肥厚,如何评价右室收缩功能？,右室射血分数（RVEF） 右室流出道缩短分数（RVOT fs） 右室面积变化分数(F
8、AC) 右室Tei指数：即心肌运动指数（MPI） 三尖瓣环收缩期位移(TAPSE) 三尖瓣环收缩期速度 等容收缩期加速度 右室dp/dt 右室的应变（Strain），应变率（Strain Rate） 三维超声测右室EF，斑点跟踪技术,常规测量 综合评价,右室面积变化分数,FAC=(舒张末面积-收缩末面积)/舒张末面积100% 正常值： 5613 %，FAC35%提示右室收缩功能减退 局限性:心尖小梁的形成影响心内膜描记的准确性,三尖瓣环收缩期位移(TAPSE),与核素右室造影测得的RVEF相关性良好(r=0.92) TAPSE16mm提示右心收缩功能障碍 M型分辨率较高，可重复性较好,Tei指
9、数,Tei指数=(右室等容收缩时间+等容舒张时间)/肺动脉射血时间 肺动脉平均压与右室Tei指数有较好的相关性 正常值：0.280.04 右心功能不全者，Tei指数增高,M.C.Vonk,et al . J Echocardiography 2007;8:317-321,心包积液,超声心动图对预后预测价值最大的指标之一,Raymond RJ, et al. JACC 2002;39;1214-19,三维超声,PH严重程度评估,右室功能是PH患者运动耐量和未来时间结局的关键决定因子 心超评估严重程度的指标：有RV，RA面积大小，TV返流的程度，右室分数面积变化，TAPSE，Tei指数等 CMR成
10、像是相对比较精确评估RV形态和功能的方法. 右心导管检查:PA压，CI，混合静脉氧饱和度是RV功能和预后的最有力的指标。 6分钟步行试验和心肺运动测试 生物化学标记：血管功能障碍的指标;炎症因子；心肌压力负荷过重的指标；低CO和/或组织缺氧的指标等,肺动脉收缩压PAPs不能用于PH严重程度以及预后的指标 (肺血管阻力 右心输出量) / / ,超声心动图的价值之三： 评估PAH的危险度及右心功能,PAH患者的随访,a 应该根据患者需要调整间隔。 b 基础lab包括血细胞计数、INR （在接受维生素K拮抗剂的患者中）、血清肌酸酐、钠、钾、ASAT/ALAT （在接受ERA的患者中）、胆红素和BNP
11、/ NT-pro BNP。 c 扩展lab包括TSH、肌钙蛋白、尿酸、铁状态（铁、铁蛋白、可溶性转铁蛋白受体）和基于个体患者需要的其他变量。 d 来自动脉或动脉血化毛细血管血；在病情稳定患者中或BGA不可用时可能替换成外围血氧饱和度。 e 应该考虑。 f 有些中心会在随访期内定期开展RHC。,ESC/ERS. 2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment for pulmonary hypertension. Eur Heart J.,左心疾病相关肺高压,二维： 右心偏大，左心增大 左心整体收缩活动减退 心肌病？,CW： 中度三尖瓣关闭不全 估测sPAP约78mmHg,左心疾病相关肺高压,右心导管确诊 PAP :84/30/51mmHg PCWP :39/23/29mmHg,二尖瓣血流E峰：85cm/s E：4cm/s E/ E=21 提示PCWP15 mm Hg,哪些患者压力容易低估或高估？,返流频谱不清 返流束与超声束夹角过大 返流量小，特别是结缔组织病患者,总 结,超声心动图在PH的诊断，病情评估起着重要作用 对于怀疑PH需经胸超声连续波多普勒估测PAP。PAP是通过三尖瓣返流峰速度来估计的 超声心动图的价值不仅用于筛查肺高压，对于右心功能不全的评价以及随访具有重要意义,谢 谢！,
