《儿童哮喘的临床诊治与管理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《儿童哮喘的临床诊治与管理（64页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、儿童哮喘的临床诊治与管理个人体会 （病例分享）,哮喘的定义,异质性疾病一般是指对于某种疾病，病因不是很清楚，并且在现有的研究结果中，未发现一个很统一的病因与机制，每个人的发病机理都多多少少的存在一定的差异。除哮喘外，血液系统的好多疾病如白血病，还有系统性红斑狼疮等一些自身免疫性疾病均可称为异质性疾病。,哮喘患者的气道痉挛、水肿、渗出,正常人,哮喘患者,气道平滑肌： 支气管平滑肌收缩及增生，导致气道狭窄； 气道水肿： 炎症介质提高微血管渗漏，导致水肿； 粘液分泌物增加： 粘液分泌增加和炎症渗出物可导致管腔阻塞,Global Initiative for Asthma. Global strate
2、gy for asthma management and prevention. Updated 2011.,哮喘的诊断流程,具有呼吸道症状的患者 是否是哮喘的典型症状？,详细的病史/检查病史/ 检查是否支持哮喘的诊断？,其他诊断的进一步病史 和检测确诊为其他疾病？,开展肺活量测定/PEF结果 是否支持哮喘的诊断？,哮喘治疗,其他疾病的治疗,重复另一项检测或安排 其他检测是否确诊为哮喘？,考虑其他诊断的试验 或治疗,或转诊,采用ICS和按需SABA的 经验治疗观察疗效1-3个月内进行诊断性试验,临床急诊或其他 无法确认的诊断,是,否,是,是,是,否,否,否,是,5岁及以下儿童哮喘的诊断依据,5
3、岁及以下儿童哮喘的诊断,辅助诊断检测： 治疗性试验 过敏源的检测 胸部X线 肺功能检测 呼出气一氧化氮检测,风险评估： 5岁及以下喘息患儿发展为 持续性哮喘的风险评估： 哮喘预测指数API API阳性儿童在6-13岁发展为哮喘的几率是API阴性儿童的 4-10倍,学龄前儿童哮喘的诊断是挑战!,学龄前儿童喘息的病因和转归不同； 学龄前儿童哮喘的症状多变、不具特异性； 肺功能、气道炎症指标不能常规开展； 哮喘的诊断主要依赖于症状、家族史和体检； 喘息表型（phenotypes）被推荐使用。,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF AS
4、THMA INCHILDREN 5 YEARS AND YOUNGER，2011,5y儿童喘息的临床表型,早期一过性喘息 早期起病的持续性喘息 迟发型喘息/哮喘,儿科学会分会呼吸学组, 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志，2008, 46(10): 745-753.,儿童喘息的自然进程,Age (Years),Wheezing Prevalence,Non-atopic wheezers,Transient early wheezers,IgE-associated wheeze/asthma,0 3 6 11,Martinez. J Allergy Clin Immunol 199
5、9;104:S169-S174.,与发育有关,与感染有关,与过敏有关,如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断： 多于每月1次的频繁发作性喘息； 活动诱发的咳嗽或喘息； 非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽； 喘息症状持续至3岁以后。,5y儿童喘息的评估,儿科学会分会呼吸学组, 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志，2008, 46(10): 745-753.,主要指标 1. 父母有哮喘病史 2. 经医生诊断为特应性皮炎 3. 有吸入变应原致敏的依据,哮喘预测指数 (modefied Asthma Prediction Index ，mAPI),3岁及以下儿童，一年内喘息发作4次 指数阳性
6、=符合一项主要指标或两项次要指标,次要指标 1.有食物变应原致敏的依据 2.外周血嗜酸性细胞数4% 3.与感冒无关的喘息,Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6.,API可预测3岁内喘息儿发展为哮喘的风险,Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, W
7、right AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6.,严格指数阳性：6-13岁哮喘发病率高4.3 9.8倍 宽松指数阳性：6-13岁哮喘发病率高2.6 5.5倍 预测指数阴性：95%不发展为哮喘,严格指数： 宽松指数： 3岁以前出现3次以上的喘息 3岁以前出现12次喘息 1个主要因素或2个次要因素 1个主要因素或2个次要因素,6岁及以上儿童哮喘诊断的依
8、据,病史和家族史 体检 呼气性气流受限的肺功能检测 其他检测 支气管激发试验 抗原检测 呼出气一氧化氮检测*,*该检测在哮喘的诊断中并未作为有效的方法，也不能作为疑似哮喘患者是否使用ICS治疗的依据,哮喘的诊断（6岁以上）,支气管舒张试验,支气管舒张试验： 通过测定患者吸入支气管扩张剂前、后FEV1的变化来判断气道阻塞的可逆性,临床上主要用于诊断和鉴别诊断支气管哮喘，也用作评价支气管舒张剂的疗效 方法： 要求受试者试验前4h内停用短效2 激动剂;12h内停用普通剂型的茶碱或2激动剂口服;对长效或者缓释剂型的支气管舒张剂应停用24h。首先测定受试者基础FEV1，然后吸入2激动剂（万托林溶液或气雾
9、剂），吸入后1520min重复测定FEV1 ，计算吸药后FEV1 改善率。,结果阳性判断标准：一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12% 且FEV1增加绝对值200 ml 结果阴性不足以否定哮喘诊断,林江涛,殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈,北京:人民卫生出版社,2008:98-99,诊断哮喘的相关检查,肺功能测定（潮气呼吸和通气功能） 支气管舒张试验或激发试验 PEF变异率 痰液中嗜酸性粒细胞计数 呼出气NO浓度测定检测（FeNO) 变应原皮肤点刺试验 血清特异性IgE测定 血嗜酸性粒细胞计数,诊断哮喘最重要的环节,尽管病史、查体、辅助检查都支持哮喘的诊断，但最终哮喘的确诊还有最重要的一个环节
10、按照哮喘方案规范治疗有效尤其是使用糖皮质激素和支气管扩张剂有效，喘息一般治疗12周左右应该基本缓解，方能确诊为支气管哮喘。 同时，在诊断过程中还要做好鉴别诊断除外其他引起喘息的疾病。,哮喘的鉴别诊断,6岁及以上儿童哮喘患者的鉴别诊断,n=56,随年龄增长，肺炎支原体检出率越来越高 6岁患者肺炎支原体的检出率高达62%,n=69,n=115,n=50,Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276,不同年龄段病原体分布情况,常见哮喘患儿的鉴别诊断,毛细支气管炎： 发病年龄在两岁以内，听诊双肺野可闻及高调哮鸣音，可反复发作23次甚至更多
11、。所以在诊断时应注意与婴幼儿哮喘鉴别。可以从哮鸣音的音调、分泌物的多少、临床治疗的效果、结合哮喘API预测指数等方面进行鉴别。,常见哮喘患儿的鉴别诊断,闭塞性毛细支气管炎（BO）： BO诊断主要依赖于临床表现、肺功能和HRCT改变。 确诊依靠病理，但由于病变呈斑片样分布，肺活检不但有创且不一定取到病变部位，临床应用特别在儿科受到限制。,常见哮喘患儿的鉴别诊断,临床诊断BO的条件： 急性感染或急性肺损伤后6周以上的反复或持续气促，喘息或咳嗽、喘鸣，对支气管扩张剂反应欠佳。 临床表现与胸片轻重不符，临床症状重，胸片多为过度通气。 肺CT显示：支气管壁增厚，支气管扩张，肺不张，马赛克灌注征，双轨征，
12、树芽征，戒指征,常见哮喘患儿的鉴别诊断,特异性临床和影像学表现，持续数周或数月，伴反复发作的肺不张、肺炎和喘息，常提示BO的存在。 BO多以急性肺部感染或急性肺损伤起病，持续咳喘，广泛细湿啰音，无单侧肺气肿或局部肺不张等。,哮 喘 的 治 疗,哮喘治疗原则,长期、规范、持续、个体化 发作期：快速缓解症状解痉+抗炎 缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、 降低AHR，避免触发因素,2014GINA：5岁及以下儿童哮喘的长期管理,2014GINA：6岁及以上儿童哮喘的长期管理,哮喘的升级治疗,哮喘的降级治疗,哮喘治疗过程中的管理 （个人体会）,哮喘管理的长期目标,评估,调整治疗,观察反应,诊断 症状控制
13、和风险因素 吸入技术&依从性 患者偏好,症状 急性发作 副反应 患者舒适度 肺功能,基于控制的哮喘管理策略,哮喘治疗药物 非药物治疗策略 治疗可变的危险因素,哮喘治疗过程中的具体管理流程,1、嘱患儿复诊时间： 规范治疗症状消失后第1个月、第2个月，第3个月、满5个月时要定期复诊，满3个月、满5个月时一定复查肺功能或/和做NO呼出气浓度测定，可作为哮喘治疗是否有效及吸入激素是否减量的参考指标，其后可每隔2-3个月复诊1次。,2、随访时的内容： A:规范治疗满3个月前，主要是每次随诊要对患儿哮喘的控制、治疗问题、并发症的风险进行评估，若哮喘控制良好可顺延方案继续治疗，治疗时间5个月后，肺功能和Fe
14、NO正常可以考虑吸入药物减量；若治疗效果不理想，要考虑调整吸入激素的剂量或加用雾化吸入、口服激素等其他治疗措施，直至哮喘达到完全控制，再维持治疗共5个月，若肺功能和FeNO正常可以考虑吸入药物减量。,儿童哮喘控制评估表,哮喘评估的具体方法,5岁及以下儿童哮喘控制评估表,6岁及以上儿童哮喘控制评估表,5岁及以下儿童哮喘控制评估表,6岁及以上儿童哮喘控制评估表,哮喘治疗药物问题,激素吸入剂量不足 药物性质的局限 药物种类选择不当 副作用的影响 吸入方法不正确 病人依从性差,吸入激素剂量不足普遍存在的问题,对吸入激素顾虑，未按GINA方案适级用药 哮喘控制的艰难性估计不足 吸入疗法的地位认识不够 对
15、吸入技术执行得不好 长期吸入用药的重要性理解不够，减量过早，疗程不够 气道阻塞严重，药物难于均匀分布于支气管,吸入激素剂量不足解决办法,早期足量用药 正确分级，充分考虑用药情况 适级治疗，控制不满意者升级 通过宣教，解除患者对激素的恐惧 坚持长期用药 使用雾化吸入：对于依从性差的患儿或年龄小不会配合的患儿可以选择泵吸雾化吸入疗法 联合用药,随访时的内容,B: 检查患儿吸药方法是否正确，可由专业护士进行此项工作。临床专业医师也要根据病人具体情况不定期抽查病人，看吸药方法是否正确。此项工作非常重要，直接关系到治疗效果好坏。,吸入疗法的现状,普及率 5%,普通医生，基层医生尚未普及 病人使用错误率
16、7080 依从性低,309例，使用气雾剂半年以上门诊病人经调查 吸入方法 正确 38 错误 62,广州呼吸病研究所的一项调查结果,吸入方法不正确解决办法,耐心培训患者正确使用吸入装置 使用高效、简便易学的装置(如储雾罐、准纳器、都保) 使用泵吸雾化吸入,吸入技术掌握与医生检查关系的调查,检查次数 1 2 3 4,正确掌握吸入技术的病人 40 60 7080 90 ,陈荣昌 广东呼吸病研究所 2000,随访时的内容,C: 吸药技巧： 气雾剂一定要配储物雾罐，尽管患儿年龄偏大，只要不会使用干粉吸入剂，就应该配用储雾罐，吸药时要注意平静呼吸，不必深呼吸，吸药完毕后洗脸，淡盐水（自配）漱口吐出，喝白开水漱口咽下，目的是尽量减少口咽部的激素沉积，同时减少口腔霉菌感染的机
