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1、代谢综合征的中医治疗,山东中医药大学附属医院 心内科 李晓,概念及认识的发展过程,20世纪60、70年代, 已确认了肥胖、高血压、血脂紊乱及糖尿病并存的情况及其与动脉粥样硬化性心血管病的联系,并称之为代谢综合征(MS)。 20世纪80年代末,Reaven等认为,胰岛素抵抗(IR)是发病基础，将此种状态称之为IR综合征。 随着全球肥胖病患者增加,此种集结状态发病现象日渐增多, 与心血管病的发病联系亦日渐明确, 1998年WHO专家组将其命名为MS。 近20年来,中国的经济发展引起中国人群患病率显著增加,对这些疾病的集结情况的诊断及防治亦日益受到重视。,2005年4月，国际糖尿病联盟(IDF)，全
2、球共识定义,在具有必备指标的基础上至少还具有其他指标中的任何两项者可被诊断为代谢综合症。 必备指标:中心性肥胖(中国人定义为男性腰围90厘米，女性腰围80厘米)。 其他指标: 甘油三脂水平升高:1.7 mmol/L，或已接受针对性的治疗 HDLC水平降低或已接受针对性的治疗:男性1.03 mmol/L，女性1.29 mmol/L 血压升高:收缩压130 mmHg或舒张压85 mmHg，或已接受降压治疗或此前已被诊断为高血压; 空腹血糖升高:空腹血糖100 mg/dl(5.6 mmol/L)，或已被诊断为2型糖尿病。,概念及定义,2004年4月,糖尿病学分会召开了“认识中国人MS和IR特征”专题
3、研讨会 多种疾病集结，采用较笼统并接近临床的命名-代谢综合征(MS)。 糖尿病学分会： MS是心血管病的多种代谢危险因素在个体内集结的状态。MS的主要组成成分是肥胖病尤其是内脏型肥胖、糖尿病或糖调节受损,以高甘油三酯(TG)血症及低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)血症为特点的血脂紊乱以及高血压。此外,MS尚包括组织IR、高尿酸血症及反映血管内皮细胞功能缺陷的微量白蛋白尿。MS亦涉及持续低度炎症反应及血液凝溶异常。,概念及定义,MS的主要组成成分 肥胖病，尤其是内脏型肥胖 糖尿病或糖调节受损 血脂紊乱：以高甘油三酯(TG)血症及低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)血症为特点 高血压。 尚包括： 组
4、织胰岛素抵抗（IR） 高尿酸血症 微量白蛋白尿。 亦涉及持续低度炎症反应及血液凝溶异常。,概念及危害,代谢综合征(metabolic syndrome,MS)是一种严重威胁人类健康及生存的临床症候群,是多种代谢危险因素在体内并存的状态,可促进动脉粥样硬化和2型糖尿病的发生发展。 MS是糖尿病、肥胖、脂肪肝、高血脂、高血压病及各种心血管疾病的共同基础 中国成人代谢综合征的患病率达165%,肥胖病,肥胖病是MS的主要临床代谢病组成成分之一。 与MS关系密切的是内脏或者腹腔内脂肪积聚 MS患病率与腰围或腰臀比增加的关系比与BMI增加的关系更为密切。 各种群内比较均见MS患病率随BMI增加而增长,但未
5、见MS患病率随各种群间的BMI的差别程度而呈比例增减。 WHO建议的肥胖病诊断切割点为BMI30 kg/m2。 糖尿病学分会将BMI的分割点250 kg/m2 内脏脂肪含量估测方法：腹部核磁共振或CT检查 中国人有总体脂不多，但是体脂易在腹腔内积聚。 中国人中内脏脂肪积聚时，对健康的危害性较大。,肥胖病,内脏脂肪细胞的代谢比皮下脂肪细胞活跃。 内脏型肥胖时脂肪细胞内的TG易分解形成游离脂肪酸(FFA), 在高FFA血症环境下, 非脂肪组织内出现TG沉积。 脂肪细胞尚分泌多种脂肪细胞因子， 以脂肪形式进行的能量储存及释放, 导致组织的胰岛素敏感性、低度炎症反应及凝溶异常。 细胞因子间的相互作用及
6、细胞因子的多重作用致上述机制间发生交互联系,主要危害-心血管病,心血管病发病率与个体的MS组成成分数相关。 有4个或更多组成成分的人群临床心血管病发病率增加5倍以上。 中国人MS患者随访5年中心血管事件发生率较无MS患者增高55倍。 MS对预测个体发生心血管病有重要意义。,防 治,目前国内外尚没有在MS患者中进行个体化、多环节联合治疗以干预心血管病及心血管事件发病率、再发率或病死率的多中心临床试验报道 防治MS的主要目标是预防临床心血管病以及DM发病,对已有心血管病者则是预防心血管事件再发、病残及死亡率。,防治,头痛医头，脚痛医脚 针对MS组成成分进行多环节联合治疗。 各组成成分理想的治疗目标
7、 体重降低5%以上; 血压104 mmol/L (男)或 13 mmol/L(女); 空腹血糖61 mmol/L、负荷后2 h血糖78 mmol/L及HbA1c65%。,肥胖病治疗,肥胖病是MS发病的源头 减肥治疗 着重监测体脂尤其是内脏脂肪 生活方式调整是一线措施。 饮食调整 热量摄入限制外 多食全谷类及纤维素食品。 以不饱和脂肪酸来代替食物内的饱和脂肪酸或反式脂肪酸 不应采用低脂高糖饮食 运动 每周至少要进行30 min/d,共5次步行以上的轻或中强度运动 减肥药物，危害很大 肠道脂肪酶抑制剂 5-羟色胺再摄取抑制剂。,胰岛素抵抗的治疗,IR是MS的重要发病机制。 双胍类 二甲双胍对伴多囊
8、卵巢综合征的MS者有效,可降低空腹胰岛素水平、血压及LDL-C水平,但对BMI及WHR影响不明显。 格列酮类药物： 可通过促进脂肪细胞分化，减少脂肪外溢，降低血FFA及TG,提高HDL-C水平。 调整脂肪细胞因子分泌而减少炎症及凝溶异常。,血脂紊乱、高血压及糖尿病的治疗,辛伐他汀4S试验 辛伐他汀可使MS患者LDL-C水平降低37%,冠心病事件相对危险降低40%,其机制可能与降低LDL-C水平及对多种心血管病发病机制包括对炎症反应的影响。 VA-HIT临床试验 贝特类吉非罗齐表明,5年期间HDL-C平均增加75%及TG降低24%,心及脑血管事件分别显著降低22%及31。 高血压及糖尿病防治指南
9、。,低度炎症及凝溶异常的治疗,目前尚无直接针对纤维蛋白原及PAI-1增高的治疗 间接的措施是抗血小板治疗，对成人MS者宜用阿斯匹林进行心血管疾病的一级预防,生活方式与遗传因素的综合作用 各组份都有遗传倾向性和体质易感性,中医范畴,历代医家对MS的论述散见于痰饮、肥胖、消渴、痞满等病中。 内经，消瘅、脾瘅的记载极似现在所谓的糖尿病。 胸痹、心痛、卒中，不孕，腰痛，水肿，肝风,病因病机,多食少动为始动因素 食量太多，热量过剩 多食肥甘厚味 脏腑内虚、禀赋不足是发病基础 脾 肝 肾 痰浊、瘀血、热毒是病理因素和外在表现,病因病机,脾胃论：“油腻厚味，滋生痰涎。” 兰室秘藏：“伤酒湿面及味厚之物，膏粱
10、之人或食已便卧，使湿热之气不能施化，致令腹胀满。” 医学入门：“终日屹屹端坐，最是生死。人徒知久行久立伤人，而不知久卧久坐之尤伤人也。” 张志聪:“中焦之气，蒸其津液化其精微，发泄于腠理，淖泽注于骨溢于外则皮肉膏肥，溢于内则膏丰满,脾主四肢肌肉，活动减少，四肢懈怠，影响脾的健运，水谷不化精微，体内代谢紊乱。 肝藏血，缺少运动，气血运行受限，肝的疏泄功能下降，造成机体清除有害物质能力下降，生湿聚毒。 摄入多，消耗少，营养过剩，使过多的肥甘厚味得不到正常运化转输，转化为痰、湿、浊、脂，堆积体内，化热化毒，从而引起MS。,脏腑内虚、禀赋不足 在MS发病中重要的作用。 家庭遗传背景、体质羸弱、真气不足
11、是MS的易感人群和高危人群。 先天禀赋不足，元气亏损，则脏腑功能失调，易患MS。 后天亏损 起居无常，玩乐无度，肾精内耗，真元虚损，五脏六腑功能低下。,脾胃损伤-痰湿气虚,脾气亏虚是发病的早期关键。 素体脾虚， 饮食自倍 肝气横逆、克制脾土 思虑过度 脾胃既是后天之本，运化水谷，为气血化生之源； 转输、布散水谷精微 脾虚气弱， 不能把水谷变成精微物质，反成为膏脂、痰浊， 物不化正，使清者不升、浊者不降。 气血精微的生成减少、输布失常，故出现乏力、气短、自汗 气虚痰湿是最为常见的证候：形体肥胖、神疲乏力、自汗淋漓、畏寒畏热、四肢困倦、少气懒言、动则气喘大汗、腹胀纳呆等症。,脾胃损伤-痰湿气虚,脾
12、胃损伤的现代医学相关 痰浊生成增多，出现高血糖、血脂紊乱、高尿酸血症等； 痰浊堆积在皮里膜外，形体肥胖 痰浊膏脂溢于管壁之中，而脉管僵硬，血压升高 脾虚不能统摄，精微下流，故见尿糖。,肝气郁滞-脾虚的诱发和加重,竞争激烈，压力，高度紧张，肝失条达，肝气郁滞。 灵枢五变云：“刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。此言其人暴刚而肌肉弱者也。” 。 现代医学：发怒及精神紧张时引起内源性儿茶酚胺增高， 导致高血压、高血脂； 血糖升高。 肝木克土，脾失健运，脾胃气滞，可致食郁； 升降失司，不能运化水谷精微，聚湿成痰，致痰浊内生。 气郁化火，使肝阴暗
13、耗，则头晕、目涩、视物不清； 肝阳升动，上扰清阳，甚者损及肾阴，阴不敛阳 肝阳上亢而致眩晕、头痛。 肝郁气滞，气郁不行，水湿痰浊瘀血内停,本虚标实，变证百出,脾虚肝郁、痰瘀互结为主要病机 气血阴阳之不足和郁、瘀、痰、湿、燥、热、毒等方面 血糖、血脂等本为人体所需的正常营养物质，但如果超出其生理需要量就成为致病物质，形成“糖毒”、“脂毒”。 痰浊、瘀血郁久亦能成毒，为“痰毒”、“瘀毒”。郁久化热，火毒为患。 内毒产生、堆集，是MS发展变化的基础。,本虚标实，变证百出,病变后期，肾元不足，痰饮水湿更盛，气滞血瘀更甚， “糖毒”、“脂毒”泛滥，气血逆乱。 各种虚损变证。 如瘀血痰浊留着心脉，则心脉痹
14、阻，出现胸痹、心痛等变证； 瘀血痰浊留着脑窍，则见中风偏瘫、眩晕口噼 肾络痹阻，肾气受损，则出现腰痛、水肿、尿浊 瘀血痰浊留着于四肢，四肢麻木、疼痛、冰凉、肿胀、溃烂,脏腑论治：从脾胃论治,病本为脾胃受损、痰湿内生、五脏失养 益气健脾 党参、白术、苍术、茯苓、黄芪为君,配以陈皮、半夏、黄芩、黄连、神曲、泽泻、薏苡仁等兼以化痰祛湿,佐以行气、活血、消食、清热之品。 参苓白术散、六君子汤、苍术二陈汤 平胃散合葛根芩连汤加减方,脏腑论治：从肝论治,肝失疏泄,肝木克土,脾胃失运,痰湿内生; 疏肝理气,行气活血祛湿。 仝小林等，认为本病是由过食及酗酒损伤肝脾, 在早期用大柴胡汤加减 疏肝健脾、化痰祛瘀中
15、药 柴胡、白芍为主 血证论脏腑病机论曰:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化。”,从肾论治,禀赋不足,五脏柔弱,肾精亏虚，病程迁延,久病入肾 肾阴虚则生燥热, 并发消渴; 肝阳上亢则头痛、眩晕 肾阳虚则气化不行,水湿内停,而生水肿等变证。 淫羊藿 黄芪、桂枝、牛膝等药,从痰湿论治,痰湿浊毒等邪实形成,可阻碍气机运行,影响脏腑功能,进一步加重病情。 祛邪以扶正为主,提倡化痰祛湿、泄浊解毒。 化湿祛痰：苏梗、藿香、苍术、山楂、草决明、泽泻 化痰祛湿泄浊：天麻、全瓜蒌、泽泻、大黄等 清化方：黄芩、黄连 山楂、大黄,从血瘀论治,MS存在血栓前状态及血液流变学改变,血瘀证在MS的
16、病机演变中仍然受到极大的关注。 多在加减治疗中体现。 黄芪、丹参、赤芍、川芎,从痰瘀互结论治,痰湿浊毒和瘀血皆是MS的重要病理产物,瘀血与痰湿互结,不易祛除。 化痰助于行气活血,而活血又助于化痰祛湿。 山楂、马齿苋、虎杖、泽泻、酒大黄、丹参 黄连温胆汤 半夏、白术、天麻、生山楂、红花、赤芍,其他论治思路,上海王文健等认为本病属中医“聚证” 攻补兼施、益气散聚 益气聚散方 乌药顺气开郁为君,配以黄芪、黄连、泽泻、生蒲黄等益气祛湿,基于专家访谈的代谢综合征中医病名、基本证候、病因病机及用药规律研究,强调临床要辨证论治，“有是证用是药”。多数专家用药习惯以常规药物为主，用量在药典规定的剂量范围内。 经方或时方化裁 二陈汤、香砂六君子汤、平胃散、生脉饮、三仁汤、半夏泻心汤等经典方。 益气健脾如黄芪、党参、茯苓、薏苡仁、白术 祛痰化湿如陈皮、半夏、苍术、佩兰、荷叶等 活血化瘀如丹参、三七、牡丹皮 温补阳气如干姜、附子、肉桂等 清热化湿如黄连、黄柏等 疏理气机如枳
