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1、第六章 生命体征的观察和护理 第一节 体温,教学目标,掌握体温的正常值、测量方法和注意事项。 掌握发热的判断、分期和体温过高的护理。 熟悉热型及伴随症状。 了解体温的生理及影响因素。,生命体征（vital signs）,体温（body temperature） 脉搏（arterial puls） 呼吸（respiration） 血压（blood pressure）,体温的概念,体温（body temperature）是指机体深部的平均温度，根据生理功能上所划分的体温分布区域，又可分为深部温度和表层温度。,深部温度,深部温度（core temperature）也叫体核温度，制人身体内部胸腔、腹腔
2、、脏器和脑的温度，因受到神经、内分泌系统的精细调节，通常比较稳定，其特点是较皮肤温度高。,表层温度（皮肤温度）,皮肤温度也称体壳温度（shell temperature）指人身体表面皮肤、皮下组织和肌肉的温度因受环境温度的影响，通常不太稳定，会在一定范围内发生变化。,正常体温的生理变化,1、体热的产生 （1）产热过程 （2）产热方式 2、体热的散失 （1）散热途径 （2）散热方式 3、体温的调节 （1）体温调节过程 （2）体温调节的控制,产热过程,热的产生靠生热作用（thermogenesis）。 体温是由糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生的 。 机体的总能量主要包括基础代谢、食物特殊
3、动力作用和机体活动所产生的热量 。,产热方式,1、非寒颤性产热 ：维持生命的各种活动如呼吸、心跳、维持肌肉张力及细胞代谢等，时刻都在产热 。 2、寒颤性产热：分为两个方面 （1）激素分泌 （2）寒战 （shivering）,体热的散失,散热途径 散热方式,散热途径,热的散失称为散热作用（thermolysis） 。 途径： 绝大部分 皮肤 一小部分 呼吸、排泄等生理活动,散热方式,1、辐射散热 （radiation） 2、传导散热（conduction） 3、对流散热（convection） 4、蒸发散热（evaporation）,辐射散热 （radiation）,是指机体以热射的形式（电磁波
4、）将热量传给外界温度低的与它不接触的物体的一种方式，是人体散热的最主要的形式。 辐射散热受两方面因素的影响：A、皮肤与环境的温度差 B、机体有效辐射面积,传导散热（conduction）,是指机体的热量直接传给与它接触的温度较低物体的一种散热方式。,对流散热（convection）,是指通过空气或液体的流动来交换热量的一种散热方式。,蒸发散热（evaporation）,是指水分由身体表面和呼吸道蒸发时散失体热，蒸发1g水可散失2.4KJ的热量。 蒸发散热有两种方式 不感蒸发 无论环境温度高低，从皮肤和呼吸道渗出的水分一直持续的被蒸发掉，这种水分蒸发称为不感蒸发。 可感蒸发 当环境温度超过30以
5、上时，汗腺便分泌汗液，这种汗腺分泌汗液的活动称为发汗。因此通过汗液蒸发而散发体热的方式称为显性出汗或可感蒸发。,体温的调节,生理性体温调节 行为性体温调节,体温调节过程,体温调节是一个复杂的过程，它涉及到两个方面 温度感受器 体温调节中枢,温度感受器,分外周温度感受器和中枢感受器 外周感受器存在于人体皮肤黏膜和内脏中 中枢温度敏感神经元分布于下丘脑、脑干网状结构、脊髓等部位,体温调节中枢,部位：下丘脑，下丘脑分前部和后部 下丘脑前部为散热中枢 下丘脑后部为产热中枢,下丘脑前部,其生理作用有 A、促使皮肤血管扩张 B、增加出汗和加速呼吸 C、降低细胞代谢 D、减少肌肉活动,下丘脑后部,其生理作用
6、有 A、促使血管收缩 B、抑制汗腺活动 C、提高组织代谢率 D、寒战,体温调节的控制,+,-,下丘脑体温调节中枢（控制系统）,产热装置（受控系统）,散热装置（受控系统）,深部温度（受控对象,体温（输出变量）,温度感受装置（反馈检测器）,正常体温及其生理波动,正常体温 口温37.0C（oral temperature） 36.237. 0C 口腔温度居中 肛温37.5C（rectal temperature） 36.537.5C 直肠温度较高，比口腔温度高. 腋温36.7C（axillary temperauture） 36.0-36.7C 腋下温度较低，比口腔温度低.,影响体温的因素,1、昼夜
7、变化 2、年龄 3、性别 4、饮食 5、运动 6、情绪 7、药物,体温的评估,体温过高 发热的判断 发热过程及症状 伴随症状 体温过低（自学）,发热的判断,发热（fever pyrexia）：是指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。当体温上升超过正常值的0.5C时，称发热。 过热（hyperthermia）：是体温调节系统失去调控或发生调节障碍所引起的被动性体温升高，称为过热。,发热的判断,以口腔温度为例，发热可划分为 低热 37.5C -37.9C 中等热 38.0C -38.9C 高热 39.0C -40.9C 超高热 41C以上 掌握发热的判断是临床护士
8、最基本的技能之一。,发热过程及症状,体温上升期 此期的特点是产热大于散热。 主要表现：皮肤苍白、畏寒、寒战、皮肤干燥。 高热持续期 此期的特点是产热与散热趋于平衡 主要表现：皮肤潮红、灼热；口唇、皮肤干燥；呼吸深而快；心率加快；头痛、头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力。 退热期 此期特点是散热大于产热，体温恢复至正常水平 主要表现：皮肤潮湿、大量出汗。,热型（fever type）,稽留热（continued fever）体温持续在39-40C，达数天或数月，24h波动范围不超过1C。 弛张热（remittent fever）体温在39C（体温波动较明显），24小时内温度差达1C以上，体温最低
9、时仍高于正常水平。 间歇热（intermittent fever）体温骤然升高至39C以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作。即高热期和无热期交替出现 。 不规则热（irregular fever）指发热无一定规律，且持续时间不定。,伴随症状,1、寒战 2、淋巴结肿大 3、肝、脾肿大 4、结膜充血 5、出血现象 6、单纯疱疹 7、关节肿痛 8、意识障碍,测量体温的技术,体温计的种类 玻璃汞柱式体温计 电子体温计 化学点式体温计,测量体温的部位,口腔 腋下 肛门,测量体温的技术 （用物）,有盖方盘1个（内衬75%乙醇纱布） 体温计（置有盖方盘内）若干 治疗盘1
10、个（内衬纱布）1个 消毒液纱布1块 若有测肛温，另备润滑剂、棉签、卫生纸,有盖消毒容器（1%过氧乙酸或含0.1%有效碘的碘伏）2个 有盖冷开水容器1个 有秒针的表1只 记录本1本 笔1支,实施步骤,1、评估 2、洗手，准备体温计 3、打开灯或拉开窗帘 4、核对床号、姓名，将体温计发送到患者手中 ，说明，必要时协助测量 5、测体温 ：口温、腋温、肛温 6、取出体温计，用消毒液纱布擦拭 7、检视读数、记录 8、协助穿好衣、裤，并协助其保持舒适的姿势 9、核数、消毒 10、洗手，将所测得的体温值绘制于体温单上,*测口温,1、将体温计贮汞槽端斜置于患者的舌下热袋处 2、嘱患者闭唇含住体温计，用鼻呼吸，
11、必要时用手拖住体温计 3、测量3min 禁忌症：婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸,*测肛温,1、为成年患者围好屏风 2、取体位 3、用棉签蘸润滑剂润滑肛表汞柱槽端 4、用手分开臀部，将肛表旋转并缓慢插入肛门内34cm，婴儿只须将肛表贮汞端插入即可 5、取出肛表后，用卫生纸擦拭肛门处遗留的润滑剂和污物 禁忌症：直肠或肛门疾患、手术、腹泻、心梗,*测腋温,1、取舒适卧位、露出腋下 2、如腋下有汗液，以干毛巾轻轻擦干 3、将体温计置于患者腋下，紧贴皮肤，嘱患者曲臂过胸，夹紧体温计。不能合作者，应协助其夹紧上臂。 4、测量10min 禁忌症：腋下有创伤、手术或炎症；腋下出汗较多者；
12、肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者,体温计检查法,将全部体温计的水银柱甩在35C以下，于同一时间放入已测好的40C以下的水中，3分钟后取出检视；凡是误差在0.2C以上或玻璃管有裂痕者，不能再使用；,体温过高的护理措施,1、降低体温：物理降温或药物降温法 2、加强病情观察 （1）生命征 （2）伴随症状 （3）发热的原因及诱因有无解除 （4）治疗效果观察皮肤颜色、温度、饮水量、饮食摄取量、尿量及体重变化,体温过高的护理措施,3、补充营养和水分 1）高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物 2）注意食物的色、香、味 3）少量多餐 4）饮水每日3000ml为宜 5）教导病人在热天和运动之后增加液
13、体摄取的重要性,体温过高的护理措施,4、使病人舒适 1）休息 2）环境 室温维持在20-24C 湿度20-70%之间 有头昏或谵妄的，拉起床栏 保持安静 3）口腔护理 4）皮肤护理 5、心理护理,一般小儿发热的护理,1若肛温在38-38.5C，则减少被盖、多喝开水并给予冰枕。 2若肛温在38.6-39.5C，则给予解热镇痛药，较小幼儿可用栓塞剂。 3. 若肛温在39.5C以上，则可给予温水擦浴，对3-4岁儿童最为有效。,一般老年人的发热护理,1快速降温是主要的护理，使用冰袋比酒精擦浴更为有效。 2给予老人健康宣教 1）教导易引起发热的原因。 2）在热天时不鼓励过度的身体活动。 3）教导穿淡色，质料通风的衣服以促进排汗。 4）鼓励高碳水化合物、低蛋白饮食。 5）增加液体的补充。 6）保持环境通风。,
