妇科-妊娠期并发症课件

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1、妊娠期并发症,2,流产相关概念,定义：妊娠28周，胎儿体重1000g而终止者。 分类：人工流产、自然流产 分期： 早期流产 晚期流产 孕周 12 28 自然流产占全部妊娠的10%15%，80%为早期流产,3,自然流产病因,胚胎因素：染色体异常 母体因素： 全身疾病（高热、心衰、贫血、高血压、营养不良） 内分泌疾病（黄体功能低下、甲低、糖尿病） 免疫功能异常（血型不合、ACL） 生殖器异常（子宫畸形、宫颈内口松弛） 创伤刺激（手术、撞击、性交过度、精神创伤） 不良习惯（吸烟、酗酒、毒品） 环境因素：化学物质接触过多,4,自然流产临床表现,停经后阴道流血和腹痛 妊娠早期流产也可没有明显的停经史 胚

2、胎坏死，绒毛与蜕膜剥离而阴道流血 子宫收缩，排出胚胎而腹痛 可能大出血、休克、贫血、感染,5,自然流产临床分型,先兆流产 threatened abortion 难免流产 inevitable abortion 不全流产 incomplete abortion 完全流产 complete abortion 特殊情况 稽留流产 missed abortion 习惯性流产 habitual abortion 流产合并感染 septic abortion,6,先兆流产,停经后少量阴道流血、轻微腹痛 宫颈口未开，子宫大小相符 超声见妊娠囊，可有胎心 尿HCG（+），血-HCG66%/日 处理： 卧床休

3、息，情绪稳定，黄体酮/HCG/小量甲状腺素，观察随诊决定继续或终止妊娠,7,难免流产,停经后阴道流血多、腹痛重 宫颈口扩张，有组织物堵塞，子宫大小相符/略小 超声见妊娠囊，无胎心 尿HCG（+） 处理： 尽早行刮宫术，刮出物送病理，术后预防感染，必要时超声检查有否残留,8,不全流产,停经后阴道流血多、腹痛重 部分妊娠物排出宫腔/胎儿排出，胎盘滞留/嵌顿，宫颈扩张，子宫小于孕周 可大量出血、休克 处理： 输血、输液的同时，尽早行刮宫术，刮出物送病理，术后预防感染,9,完全流产,停经后阴道流血、腹痛 妊娠物完全排出后，流血停止腹痛消失 宫颈口关闭，子宫接近正常大小 超声宫腔无残留物 处理： 如无感

4、染，不予特殊处理,10,稽留流产,宫内胚胎/胎儿死亡后未及时排出 停经后有/无阴道流血、腹痛 子宫小于停经时间，超声无胎心 可致严重的凝血功能障碍，DIC 处理： 先纠正凝血异常，行刮宫手术，困难易穿孔，必要时应用雌激素/催产素/PG，术后加强抗感染，常规超声检查有否残留,11,习惯性流产,自然流产3次者 查找病因，遗传咨询，相应处理 夫妇血型、Rh因子、抗A/B/Rh抗体、染色体、精液检查、女方甲功、免疫（ACL、LA）、子宫畸形（HSG）、宫颈内口松弛、叶酸、VitB12 处理： 孕1218周宫颈内口环扎术，主动免疫治疗，“新溶1号”，子宫矫形等等,12,流产合并感染,停经后阴道流血时间长

5、或不洁流产 腹痛、阴道恶臭分泌物、发热 宫颈摆痛 可致严重的腹膜炎，盆腔脓肿，血栓性静脉炎，败血症，感染性休克，DIC 处理： 迅速控制感染，同时或感染控制后刮宫，必要时切除子宫,13,异位妊娠（宫外孕）相关概念,受精卵在子宫体腔以外着床（EP） 输卵管妊娠（90%95%）、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠 妇产科常见的急腹症 有孕产妇死亡风险,14,输卵管妊娠病因,输卵管异常：慢性炎症、内异症、手术后、发育不良 受精卵游走：一侧卵管受精，对侧卵管拾捡 避孕失败：IUD，含雌激素的紧急避孕药 其他：辅助生育技术，精神紧张,15,输卵管妊娠结局,输卵管妊娠流产：出血不多、血肿 输卵管妊娠

6、破裂：大量出血、积血 继发腹腔妊娠：血肿机化陈旧性宫外孕 持续性异位妊娠：保守治疗后,16,输卵管妊娠症状,停经：25%可无明显停经史 腹痛：隐痛、胀痛，持续/阵发剧痛，肛门坠胀感，肩胛部放射痛（少见） 阴道出血：停经后不规则、少量，大量（少见） 晕厥休克,17,输卵管妊娠体征,腹部：压痛、反跳痛、肌紧张、移动性浊音阳性、血肿包块 盆腔：阴道少许血液，后穹隆饱满、触痛，宫颈举痛，子宫增大、变软，可有漂浮感，附件区压痛性、边界不清包块,18,输卵管妊娠诊断,临床表现：病史、体征 辅助检查： 超声：子宫内无孕囊，宫旁混合性包块，盆腔积液 血-HCG：48小时内倍增66% 腹腔穿刺：经后穹隆或腹壁抽

7、出陈旧不凝血 腹腔镜检查：直视 子宫内膜病理：蜕膜，A-S反应，无绒毛 注意：不典型的宫外孕 ,19,输卵管妊娠处理,大量内出血：纠正休克，开腹/腹腔镜输卵管切除/开窗手术 无/少量内出血： 药物治疗： 一般好，包块3cm，-HCG2000U/l，无胎心，肝肾功能正常，无禁忌症 肌注MTX 50mg/m2或局部用药 随访症状、-HCG、超声 手术治疗,20,其他异位妊娠,宫颈妊娠：栓塞后刮宫/MTX治疗 卵巢妊娠：腹腔镜诊断治疗 腹腔妊娠：剖腹取出胎儿，胎盘留置或与附着器官同时切除 宫内宫外同时妊娠：极罕见 残角子宫妊娠：手术,21,妊娠剧吐,频繁恶心呕吐 尿酮体阳性 水电解质酸碱平衡紊乱，肝

8、肾功能受损 维生素B1缺乏：Wernicke-Korsakoff综合征 入院、禁食、补液、营养 终止妊娠指征：T38C，P120次/分，黄疸/蛋白尿，神经体征，Wernicke-Korsakoff综合征,22,妊娠期高血压疾病,妊娠20周后高血压、水肿、尿蛋白 伴多脏器损害 严重者抽搐、昏迷、脑出血、心衰、胎盘早剥、DIC PIH是孕产妇、围产儿死亡主要原因,23,妊娠期高血压疾病病因,遗传易感学说 免疫适应不良学说 胎盘缺血学说 氧化应激学说,24,妊娠期高血压疾病病理生理,全身小动脉痉挛 脑：头痛、眼花、恶心呕吐、视力下降、感觉迟钝、昏迷、脑疝 肾：尿蛋白、低蛋白血症、肾功不全、肾衰 肝：

9、肝酶升高、黄疸、肝包膜下血肿、肝破裂 心血管：高血压、心肌缺血、肺水肿、心衰 血液：容量相对不足，高凝状态，溶血 子宫胎盘血流灌注：胎盘梗死、胎盘早剥、FGR、羊水过少、胎死宫内,25,妊娠期高血压疾病诊断,病史：高危因素、头痛、视力改变、上腹不适 临床表现：BP140/90mmHg2次间隔6小时，水肿，腹水，体重异常增加 辅助检查：尿常规，24h尿蛋白定量，血常规，凝血功能，肝肾功能，眼底,26,妊娠期高血压疾病分类,妊娠期高血压： BP140/90mmHg，孕期出现产后12周内恢复，尿蛋白阴性 子痫前期：孕20周后BP140/90mmHg，尿蛋白300mg/24h，有症状 子痫：子痫前期产

10、妇抽搐，无其他原因 慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇孕20周后BP升高，尿蛋白阳性/增加 妊娠合并慢性高血压：孕前/孕20周前高血压，孕期无加重,27,重度子痫前期诊断,中枢神经系统异常表现：头痛、昏迷 肝包膜下血肿或肝破裂：上腹部不适、疼痛 肝细胞损伤：转氨酶 血压改变： 160/110mmHg 血小板减少：100109/l 蛋白尿：5g/24h或2次尿蛋白+ 少尿：尿量500ml/24h 脑水肿 脑血管意外 血管内溶血：贫血、黄疸、LDH 凝血功能障碍 胎儿生长受限或羊水过少,28,子痫表现,眼球固定，瞳孔散大，头偏，牙关紧闭，口角、面肌颤动 全身、四肢肌强直，双手紧握、双臂屈曲，迅速强

11、烈抽动，面部青紫，神智不清，持续约1分钟 肌肉松弛，深长吸气，恢复呼吸 深昏迷，创伤，窒息，误吸 发生于产前、产时、产后,29,妊娠期高血压疾病处理,基本原则 镇静，解痉，降压，利尿，适时终止妊娠 不同病情 妊娠期高血压：一般处理，必要时降压 子痫前期：解痉，降压，适时终止妊娠 子痫：控制抽搐，及时终止妊娠 妊娠合并慢性高血压：降压,30,妊娠期高血压疾病一般处理,休息 左侧卧位，休息10h/天 监护 母：症状、血压、辅助检查 子：发育、监护 间断吸氧 饮食 蛋白质、热量、全身水肿者限盐,31,妊娠期高血压疾病镇静治疗,安定 2.55mg，po，tid或10mg，im，睡前 冬眠合剂 度冷丁1

12、00mg氯丙嗪50mg异丙嗪50mg，1/3量慢推 其他 苯巴比妥，吗啡，分娩6小时前慎用,32,妊娠期高血压疾病解痉治疗,硫酸镁作用机制 硫酸镁用药方案 25MgSO4 16ml10GS 20ml，慢推25MgSO4 2030ml5GS 500ml，ivdrip，12g/h 25MgSO4 16ml2利多卡因2ml，臀部深部肌注 硫酸镁毒性反应及注意事项 膝反射减弱/消失 呼吸16次/分 尿量25ml/h或600ml/24h 解救：10葡萄糖酸钙10ml静推,33,妊娠期高血压疾病降压治疗,肼苯哒嗪：首选，1020mg，po，23次/d 拉贝洛尔：常用，100mg，po，23次/d 硝苯地平

13、：常用，10mg，po，3次/d 尼莫地平：2060mg，po，23次/d 甲基多巴：250mg，po，3次/d 硝普纳：不宜使用，50mg，缓慢静点 肾素血管紧张素类药物：禁用,34,妊娠期高血压疾病其他治疗,扩容：一般不用；用于严重低蛋白、贫血；应用白蛋白、血浆、全血 利尿：一般不用；用于全身水肿、急性心衰、肺水肿、血容量过多；应用速尿,35,妊娠期高血压疾病适止妊娠指征,重度子痫前期 a)治疗2448h无好转； b)孕34周； c)孕34周，胎盘功能减退，胎儿成熟； d)孕34周，胎盘功能减退，胎儿未成熟，地米促胎肺成熟后 子痫控制2h后,36,妊娠期高血压疾病终止妊娠方式,引产： 病情

14、控制后，宫颈条件成熟者 注意产妇安静休息，会阴切开或器械助产，预防产后出血 剖宫产 有产科指征，宫颈条件不成熟，胎盘功能减退，胎儿宫内窘迫,37,子痫处理,控制抽搐： 25MgSO4，安定 降压 纠正缺氧、酸中毒： 4NaHCO3 终止妊娠 护理：安静、避免刺激、吸氧、防止外伤和窒息，观察生命体征 观察病情变化：尽早发现并发症,38,HELLP综合征,定义：妊娠期高血压基础上发生 Hemolysis溶血 Elevated Liver enzyme肝酶升高 Low Platelet syndrome血小板减 诊断标准 末梢血涂片发现异形红细胞 肝酶、LDH 、胆红素升高 血小板100109/L,

15、39,HELLP综合征治疗,期待并明确诊断 评估孕妇情况 评估胎儿情况 控制血压 硫酸镁预防抽搐 控制体液及电解质平衡 应用肾上腺皮质激素 输注血制品，如血小板低于50109/L需输单采血小板 处理分娩、产程，进行宫颈评分能否阴道分娩 CS中常有大量腹水，心肺功能的监测，麻醉方式的选择 围产期处理，包括与ICU、NICU、输血科的合作 警惕发生多器官系统衰竭综合征 进行下一次妊娠的咨询,40,前置胎盘,孕28周后胎盘 附着于子宫下段（边缘性） 下缘甚至达到（部分性） 或覆盖宫颈内口（完全性） 临床表现 无诱因、无痛性阴道流血 贫血、休克 胎位异常,41,前置胎盘诊断,病史 有/无症状 体征 腹

16、部：无压痛 宫颈局部：一般不做，充分准备 辅助检查 超声：后壁胎盘容易漏诊，憋尿检查 产后检查：胎膜破口距胎盘边缘7cm以内,42,前置胎盘处理,期待疗法 绝对卧床休息 抑制宫缩 纠正贫血 预防感染 终止妊娠 剖宫产 阴道分娩 紧急转送,43,胎盘早剥,孕20周后正常位置的胎盘在胎儿娩出之前剥离 外出血（显性剥离） 内出血（隐性剥离） 内出血+外出血（混合性剥离） 血液浸入子宫肌层（子宫胎盘卒中） 分型 轻型，重型DIC 并发症 DIC，出血性休克，羊水栓塞，急性肾衰，胎死宫内,44,胎盘早剥诊断,病史、症状 多量阴道流血，无/轻腹痛 持续腹痛，休克，与阴道流血量不符 体征 子宫轻压痛，胎位清楚，胎心正常 子宫硬如板状，压痛，宫底渐增高，胎位不清楚，胎心消失 超声 胎盘后血肿 实验室 血常规，凝血功能，肝肾功能,45,胎盘早剥处理,纠正休克 及时终止妊娠 剖宫产（重型） 阴道分娩（轻型） 凝血功能异常 补充血容