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1、,马秀娟,呼吸机发展 历史 机械通气的 目的 机械通气的 适应症和禁 忌症,呼吸机基本 构造 呼吸机常用 的通气模式 和功能,机械通气参 数的设置和 调整 机械通气的 常见问题及 处理,机械通气的 撤离 机械通气的 并发症,呼吸机发展历史,1832年苏格兰人Dalziel首先制作成型一负压呼吸机：患者坐在一密闭的箱子中，头颈部显露于箱外，通过在箱外操纵一内置于箱中的风箱产生负压而辅助通气。 1864年，美国人Jones申请了第一个负压呼吸机的专利，其设计与Dalziel类似。 由Driker-Shaw在1928年研制成的“铁肺（iron lung）”，是真正成功进入临床并广泛使用的负压呼吸机，
2、使当时脊髓灰质炎的死亡率大大降低。,正压通气阶段,上世纪50年代以前，正压通气技术，特别是人工气道技术有了长足的进步； 1952年夏天，麻醉科医生Ibsen建议放弃负压通气，而行气管切开，采用麻醉用的压缩气囊间隙正压通气。后正压通气方式不断增多、完善，而负压通气几乎被淘汰。 近年来负压通气重新得到重视，特别是在神经肌肉疾患的长期夜间和家庭通气方面具有重要作用。,机械通气的目的,替代自主呼吸 改善通气 改善换气 降低呼吸作功 纠正病理性呼吸动作：链枷胸 为肌松剂或镇静剂的使用提供呼吸保障 实施肺内雾化吸入治疗等,机械通气的应用指征及禁忌证,应用指征： 呼吸衰竭一般治疗方法无效者 呼吸频率3540
3、次/分或68次/分 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失 呼吸衰竭伴有严重意识障碍 严重肺水肿 PaO250mmHg，尤其是吸氧后仍50mmHg PaCO2进行性升高，pH动态下降,机械通气的应用指征及禁忌证,具体适应症： 肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等 脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰 严重的胸部疾患或呼吸肌无力 胸部外伤或胸部手术 心肺复苏,机械通气的应用指征及禁忌证,禁 忌 症： 自发性气胸未建立胸腔引流前或合并纵隔气肿者；肺大泡病人呼吸衰竭者。 出血性休克未补充血容量前。 大咯血或严重活动性肺结核。 多发性肋骨骨折，断端未确实
4、固定者。,没有绝对禁忌症！,呼吸机基本构造,气体输送部份(BDU) 1.动力:空气、氧气气源 2.气体混合装置 3.吸气、呼气阀 4.压力、容量传感器 5.湿化器和雾化器 6.呼吸回路 用户使用界面(GUI) 1.设置部分:含通气和报警的设置 2.监测部分:含波形 3.报警部分:含呼吸机状态,管路连接,吸气、呼气各有自己的导管其中间均有积水杯,称双肢回路. 吸气肢(导管)均与湿化器连接,呼气肢末端与集液瓶连接.,常用通气模式,IPPV A/C IMV/SIMV PSV CPAP SPONT BiPAP PRVC,正压通气分为定容型和定压型两大基本类型,定容通气（Volume Ventilati
5、on） 潮气量恒定 吸气压力变量 吸气流速恒定 吸气时间是由设定的流速和潮气量决定的,定压通气（Pressure Ventilation） 潮气量变量 吸气压力恒定 吸气流速变量 吸气时间是由临床医师设定,间歇正压通气（IPPV）,也称为机械控制通气（CMV），最基本通气方式, 吸气相呼吸机将气体压入体内，气道内正压，呼气相管道与大气相通，胸肺组织弹性回缩将气体排出。 分为AV、CV和A/V,控制通气(controlled ventilation,CV),呼吸机完全代替病人的自主呼吸，由呼吸机提供全部的呼吸功。 由呼吸机触发通气,完全替代自主呼吸。 VCV:预定潮气量（TV），呼吸频率（RR）
6、，吸气流速，流速波形吸呼时比（I:E） PCV:预定吸气压力,吸气时间，呼吸频率（RR）。 患者的呼吸用力应是有效抑制的。,控制通气(controlled ventilation,CV),主要适用于: 严重呼吸抑制或并有呼吸暂停以及呼吸肌极度疲劳或衰竭的情况下 缺点： 若有自主呼吸，可发生人机对抗： 如参数调节不当可发生通气过度或不足。 应用时间过长，不利于呼吸肌锻炼，可致呼吸肌萎缩和呼吸机依赖。,靠患者吸气用力触发（流量触发或压力触发），只要患者触发成功，呼吸机即给予预设条件的通气支持。 定容型AV:预设TV、RR、吸气流速、流速波型、触发敏感度 定压型AV:预设吸气压力、RR、Ti、触发敏
7、感度,辅助通气（assisted ventilation,AV),缺点：自主呼吸频率过快可致通气过度，若自主呼吸不稳定，AV提供的通气支持也不稳定，故不能用于自主呼吸停止或中枢驱动不稳定者,辅助/控制通气（A/C）,将AV与CV有机结合，患者吸气用力触发呼吸机后即得到预设条件的通气支持，而CV的预设为备用频率，由此可保证自主呼吸不稳定患者的通气需要。其最低通气频率即为呼吸机预设的频率。,(同步)间歇指令通气（IMV/SIMV）,辅助通气方式，允许患者在通气间歇自主通气，f和TV由病人自己控制，在若干次自主呼吸后给一次（同步）IPPV。 优点：保证有效通气。撤机前使用，能够锻炼病人呼吸肌功能。
8、缺点：使用不当会导致呼吸肌疲劳。多与PSV同用。,触发窗期内自主呼吸达到触发阈(标准)即同步指令通气. 触发窗期外自主呼吸达到触发阈(标准)只有压力支持(PS)通气. 过了触发窗期和呼吸周期呼吸机强制输送一次呼吸即指令通气,仅有压力 支持,压力支持通气（PSV）,在自主呼吸的基础上，当吸气流速达到预调 值时，呼吸机开始送气，使之上升到预定的峰压值 ，但当吸气流速下降到最高流速25时，呼吸机停 止送气，转为呼气。 特点： 呼吸频率，吸呼比由病人决定。 潮气量的多少取决于PSV压力和自主呼吸强度。 有助于克服气道阻力，减少呼吸功，病人自觉舒服。,持续通气道正压通气（CPAP）,吸气期和呼气期气道压
9、均高于大气压，持续正压气流进行自主或机械通气。 优点：吸气期由于恒定正压气流吸气气流，吸气省力。呼气期气道内正压，起到PEEP的作用。 注意：只能用于呼吸中枢正常、有自主呼吸的病人。增加胸内压，通气不足者效果差。,呼气末基线,双水平正压 通气,通过两个压力水平肺容积差达到通气效果，患者在两个压力水平均可自主呼吸。 优点：充分发挥自主呼吸在通气中的作用 缺点：潮气量难以保证，难以完全同步。,呼气末正压PEEP,特点：呼气末气道压和肺泡压力高于大气压，呼气末小气道开放利于CO2排出；功能残通气量（FRC）上升利于氧合。 用于：肺水肿，ARDS，肺不张，COPD防止通气道 陷闭及利于CO2排出,减少
10、肺泡内渗出。 影响: 平均气道压上升，右前负荷上升，回心血量下降，PEEP使胸内压上升，门脉回流障碍。 最佳PEEP选择,最佳PEEP值为对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最小的肺内分流、最高的氧运输、最低的FiO2时最小的PEEP值，选择应从2.5cmH2O开始逐步增加至有效血气状态。一般可提高到46。不可10 cmH2O。ARDS：1015cmH2O ，肺复张：20cmH2O,13分钟。,参数的设置与调节,原则：兼顾呼吸和循环 参数：潮气量，呼吸频率，吸气时间，吸呼比， 气道压力，吸气峰流速及吸入氧浓度。 潮气量：成人58ml/Kg体重，兼顾患者氧合通气、气 VT 道阻力、胸肺顺应性等
11、，气道峰压40cmH2O 平台压 35cmH2O，避免气压伤及容量伤。 呼吸频率：一般为1220次/分，限制性肺疾病患者预RR 设频率可达2025次/分,参数的设置与调节,吸/呼比（I/E）： 通常1：1.52左右。 阻塞性通气障碍1：2以上。 限制性通气障碍1：11.5。 ARDS和重症哮喘患者可调节吸气时间超过呼气时间为反比通气1.5-2:1 。 气道压力：最低压力最充分通气效果，VT一定 ，压力胸肺顺应性呼吸道阻力 PEEP、CPAP、PSV,参数的设置与调节,吸气峰流速：只有容量预设型通气才可直接设置。压力预设则由预设压力、呼吸阻力、患者用力之间关系而定。 吸气流速越高，吸气峰压越高。
12、 峰值流量（速）：有自主呼吸 4060L/min。 触发敏感度：设定病人带动呼吸机所需要产生的负值压。 压力触发：0.5-2cmH2O 流量触发：2-5L/min,参数的设置与调节,吸入氧浓度（FiO2）： 原则：用最低的氧浓度，维持PaO2在6080mmHg。,机械通气的报警及其处理,气道压过高 病人端：呼吸道分泌物多且粘稠； 病人气管痉挛，或有病情变化； 气道异物堵塞或有套囊脱落堵塞气管插管； 管路：送气管折叠或被压于病人身下； 送气管道内的水逆流入呼吸道，发生呛咳； 呼吸机：设置的气道压力报警上限太低；,机械通气的报警及其处理,气道压过低 病人端：人工气道脱落； 管路：管道漏气：管道衔接
13、不紧密、湿化罐盖 未拧紧、气囊漏气或充气不足； 呼吸机：呼吸机供气系统压力不足 呼吸机故障或传感器异常,机械通气的报警及其处理,通气量不足 病人端：病人气道压过高 辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足 管路：管道系统漏气 管道系统扭曲、堵塞 呼吸机：呼吸机参数调节和设置不合理 呼吸机故障 呼吸机工作压力过低 气源故障（氧气和压缩空气） 呼吸机各种传感器失灵,机械通气的报警及其处理,通气过量 病人端：病人缺氧未纠正或人机对抗 呼吸机：参数调整不合理 通气量报警上限预置过低 呼吸机传感器或校正等故障 处理 尽快纠正缺氧或人机对抗 合理调节呼吸模式和参数 注意有无呼吸机故障,呼吸机与自主呼吸的协调,人机
14、对抗的危害 原因 处理,低氧血症加重； 呼吸作功增加； 循环负担增加。,明确原因 对因治疗 必要时镇静镇痛处理,人机对抗原因,病人因素 1.缺氧未纠正； 2.急性左心衰； 3.中枢性呼吸节律（率）改变； 4.咳嗽、分泌物堵塞、体位不当； 5.精神因素、疼痛； 6.代谢、发热、抽搐、寒颤等,呼吸机因素 1.呼吸机同步性能差； 2.同步触发灵敏度设置不当或失效； 3.管道漏气,机械通气并发症,插管和套管 导管堵塞粘膜溃疡出血皮下气肿呼吸道感染 本身所引起的 通气不足 通气过度 低血压，休克，心搏出量减少，胸内压上升 自发性气胸，肺气肿，肺大泡破裂，气道压力上升，气压伤。 呼吸机肺和氧中毒消化道出血
15、，胃肠充气膨胀。,呼吸机的撤离,撤机前提,病情稳定，感染控制，酸碱，水电解质紊乱和低蛋白血症纠正。气道通畅 呼吸功能改善，自主呼吸增强，咳嗽有力，能自主排痰，吸痰换管时无明显呼吸困难。 降低通气量，病人能自主代偿，营养状态肌力恢复到上机前水平,呼吸机的撤离,最大吸气压20cmH2O，VC1015ml/kg RR 5ml/kg，深吸气量 10ml/kg 静息MV0.1 L/kg FiO2=1.0 PA-aO225 ml/cmH2O 最新指标：浅快呼吸指数（f/VT）105次/min/L等,撤机生理指标,撤机步骤与方法,准备工作 打消顾虑，克服依赖性，增强信心和自理性 调整呼吸机 减少VT和MMV，刺激呼吸中枢，逐渐适应 间断停机，时间逐渐延长，维持24小时 SIMV和PSV过度撤机，34小时减少频率2次分 面罩过度，较长时间使用机械通气,报警复位,报警静音,图形冻结,吸气保持,呼气保持,手动呼吸,雾 化,键盘锁,确 认,取 消,注意： 管路连接紧密性； 予力臂或衬带固定良好； 收水杯开口朝下，予及时倾倒 勿使管道受压、扭曲、打折,开（关）机时请同时打开（关闭） 空气压缩机及湿化罐开关,当呼吸机出现报警请立即查看， 切勿随意处置,谢 谢！,
