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1、婴幼儿喘息诊治进展,湖南省人民医院儿科医学中心 钟礼立,喘息的重要性,1/3儿童有婴幼儿喘息史 婴幼儿喘息诊断模糊 存在治疗过度或治疗不足,婴幼儿喘息的原因,呼吸道感染是病因或诱因 哮喘的第一次发作 感染后存在的免疫炎症和气道高反应 在呼吸道疾病发生前可能就已存在的小气道狭窄以及肺功能低下 其它少见的情况,Reijonen T et al Arch Pedia Adolesc Med 1996,主要内容,婴幼儿喘息的常见病因 喘息临床表型与哮喘的预测 婴幼儿喘息的病因诊断 婴幼儿喘息的治疗原则,病毒与喘息关系密切,RSV是婴幼儿喘息的主要病因或诱因 鼻病毒毛支后喘息和哮喘更常见 其它喘息相关性
2、病毒： 肠道病毒 副流感病毒 人类偏肺病毒 博卡病毒,Piippo Savolaine et al.Acta Paediatr,2008;97:5-11,RSV-毛细支气管炎 是婴儿期急性首次喘息的最常见原因,Carballal G et al. J Med Virol 2001;64:167-174,6,人偏肺病毒Human Metapneumovirus 一种新发现的病毒,2001年荷兰van den Hoogen首先报道 属于副粘液病毒科 主要感染婴幼儿、免疫抑制者及老年人,Van den Hoogen BG, et al. Nat Med,2001;7:719,人偏肺病毒是婴幼儿ARI
3、的重要病原,荷兰5岁以下儿童100感染过hMPV的血清学证据. (Van den Hoogen BG, et al. Nat Med,2001;7:719) 儿童ARI时hMPV阳性率20-30%，仅次于RSV.（Klig JE. Curr Opin Pediatr,2005;17:118) 少数报道hMPV检出率高于RSV(21%vs15%) (Dollner H, et al. Pediatr J Infect Dis, 2004;23:436),人偏肺病毒的表现与意义,儿童感染几乎均表现呼吸道症状，很少呈亚临床感染 婴儿hMPV毛支是以后儿童哮喘的重要危险因素 hMPV与儿童哮喘发作的关
4、系存在争论 加重其它病毒感染(RSV,SARS?),Garcia-Garcia ML,et al. Pediatr Pulmonol, 2007,42:458,人博卡病毒Human Bocavirus 一种新发现的病毒,2005年10月瑞典科学家Allander首先从小儿下呼吸道感染分泌物中发现 属于微小DNA病毒 （ Allander T, et al. Proc Natl Acad Sci USA,2005;102:12891 ） 与儿童早期喘息关系密切 （Allander T, et al. Clin Infect Dis,2007;44:904）,感染病原与喘息,病毒是婴幼儿喘息的主要
5、原因 非典型病原体占有一定地位 细菌感染地位不确定？,不同年龄组MP感染症状体征（%）,年龄 咳嗽 喘息 呼吸困难 干罗音 湿罗音 3y 271 14 15 68 18 (94.1) (4.9) (5.2) (23.6) (6.3),浙江大学附属儿童医院研究生资料2007,感染病原与喘息,病毒是婴幼儿喘息的主要原因 非典型病原体占有一定地位 细菌感染地位不确定？,临床征象对病原学的提示,细菌性下呼吸道感染特征（1）腋温38.5；（2）呼吸增快；（3）存在吸气性胸壁凹陷；（4）可有两肺干湿性罗音，几乎没有喘鸣症状，如有喘鸣者应考虑是病毒或MP感染所致或伴有基础性疾病；（5）临床体征和胸X线片（简
6、称胸片）呈肺实变征象，而不是肺不张征象；（6）尤其要注意可能并存其它病原感染。 流感嗜血杆菌性肺炎：年龄分布以婴幼儿为主，我国未将HIb疫苗列入计划免疫，故HI性肺炎仍是常见的细菌性肺炎之一。起病较缓，常有痉挛性咳嗽或喘鸣，全身症状重、中毒症状明显，小婴儿多并发脓胸甚至败血症、脑膜炎等，胸片可示粟粒状阴影。常继发于流行性感冒。,儿童社区获得性肺炎诊治指南,百日咳,百日咳肺炎：可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可以并发或继发其他病原肺炎，尚有部分病例系痉咳导致吸入性肺炎,病毒,病毒性下呼吸道感染特征 （1）多见于婴幼儿；（2）喘鸣症状常见；（3）腋温一般38.5；（4）明显胸壁吸气性凹陷；（5）
7、肺部多有过渡充气体征；（6）RR正常或加快；（7）胸片示肺部过度充气，25患儿存在斑片状肺不张，严重者可出现大叶性肺不张。,MP,CP,支原体下呼吸道感染特征 （1）多见于学龄期儿童；（2）多有咳嗽、发热，部分患儿有喘鸣、关节痛、头痛和肺部罗音；（3）胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大。 沙眼衣原体肺炎 新生儿沙眼衣原体肺炎近年有增多，患儿常有非特异的断续咳嗽，细湿罗音比喘鸣多见，胸片有浸润阴影。有特征意义的是50的病例在新生儿期有眼部粘稠分泌物病史。无发热或仅有低热，部分患儿外周血嗜酸粒细胞升高。,哮喘是反复喘息的主要原因 -哮喘诊断标准,1. 反复发作喘息、气急、胸闷
8、或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,中华儿科杂志，2008;46(10): 745,哮喘是反复喘息的主要原因 但婴幼儿哮喘诊断困难,BHR测定、肺功能或炎症指标意义不大 大多取决于临床判断与评价: 短效2受体激动剂+ICS治疗试验（用药显著改善，停药恶化） 年龄越小，非哮喘可能性越大。,GINA 2006,喘息的病理生理,腔内因素：异物、分泌物
9、、血块、肿瘤等管腔内异物 （吸入性或内生性） 管壁增厚：炎症性充血、水肿或肥厚 管壁内陷：功能性（痉挛收缩或软化塌陷）或 结构性狭窄（先天性或继发性） 腔外受压：肿块、淋巴结肿大压迫,持续顽固性喘息的常见原因,先天性气道畸形 异物吸入 胃食道反流病 闭塞性毛细支气管炎,病例1 生后不久反复咳喘,病情简介,男，3月 反复咳喘伴喉鸣3月入院 既往2次喘肺在外院住院治疗，好转出院 PE：气促，无发绀，哭声细，有吸气三凹征。气管居中，双肺SB 粗，可及吸气喉鸣及中细湿落音,诊断,支气管肺炎 先天性喉软骨发育不良,会厌囊肿,会厌囊肿,多发生于会厌谷、会厌舌面和会厌游离缘，可能因为这些部位粘液腺体丰富。喉
10、的其他部位也可发生但很少见。 临床表现：先天性会厌大囊肿可引起新生儿或婴儿喉阻塞症状； 最常用的是在喉镜下手术切除。,最后诊断,会厌囊肿 吸入性肺炎,总结,小婴儿吸气困难，一定注意气道解剖结构的问题 上气道梗阻以吸气困难为主，通常有喉鸣，活动后加重，且常因体位变化而出现阵发性发作 声带附近肿快（包括脓肿）说话或哭声有含物状,支气管软化的主要症状,常以咳、喘、憋，或生后即呼噜为主诉 肺部粗糙、低调、中心性、单音样喘鸣，偏于一侧或全肺； 反复呼吸道感染 小婴儿以阵发性紫绀和发作性呼吸困难为特点 大龄儿童以慢性咳嗽为特征,支气管软化的诊断,早期起病，用力呼气时喘鸣或呼噜 类激动剂治疗无效 常诊断为G
11、ER，但抗反流治疗无效 胸片常无异常发现 纤支镜确诊（呼气时支气管内陷）,胃食管反流病,可伴阵发性咳嗽，有时较剧，多发生于夜间 大多发生于饮食后，喂养困难。部份患儿伴上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛 婴儿还可致窒息、心动过缓、背部呈弓状 可致患儿生长发育迟缓,呼吸道异物吸入,液体吸入多发生于腭裂、早产儿、吞咽功能障碍等患儿，易引起肺炎、尤其是厌氧菌感染 异物吸入常有吸入史，呛咳明显，x线检查可有相应表现,闭塞性毛细支气管炎,42例均有持续咳喘，对支气管扩张剂无反应 间断发热14例（33.3%） 运动后气促7例（16.7%） 伴呼吸困难4例（9.5%） 体检均有呼吸急促 伴湿罗音36
12、例（85.7%） 闻及哮鸣音31例（73.8%） 三凹征20例（47.6%） 未见杵状指,中华儿科杂志，2008;46(10): 745,闭塞性毛细支气管炎,下呼吸道感染后32例（76.2%） 腺病毒感染后8例 麻疹病毒肺炎后7例 呼吸道合胞病毒感染后2例 支原体感染后3例 非感染性原因6例 Steven-Johnson综合征4例 骨髓移植后1例 发病前入住新装修房子,中华儿科杂志，2008;46(10): 745,闭塞性毛细支气管炎,影像学表现（肺部CT） 马骞克灌注征34例（81.0%） 支气管扩张14例（33.3%） 支气管壁增厚14例（33.3%） 肺不张4例 （9.5%） 合并Swy
13、er-James综合征2例（4.8%）,中华儿科杂志，2008;46(10): 745,主要内容,婴幼儿喘息的常见病因 喘息临床表型与哮喘的预测 婴幼儿喘息的病因诊断 婴幼儿喘息的治疗原则,5岁以下儿童喘息,5岁以下儿童喘息分三类 早期暂时性喘息 早发持续喘息(非特应性喘息） 迟发性喘息（哮喘）-特应性喘息,GINA 2006,5岁以下儿童喘息,下列情况高度提示哮喘 反复发作喘息（ 1次/月） 运动后咳喘 无病毒感染时夜间咳嗽 喘息无季节性 3岁后仍有喘息,GINA 2006,婴幼儿持续喘息的高危因素,下列情况提示可能发生哮喘持续 3岁以下婴幼儿在过去一年中4次或以上反复喘息伴一项危险因素：父
14、母亲有哮喘史，医生诊断特应性皮炎、气传过敏原致敏证据 3岁以下婴幼儿在过去一年中4次或以上反复喘息伴二项危险因素： 食物过敏证据、血嗜酸粒细胞4，无感冒时喘息,NAEPP 2007,早期毛支对以后哮喘的影响,Piippo Savolaine et al.Acta Paediatr,2008;97:5-11,早期毛支后发生哮喘的危险因素,Piippo Savolaine et al.Acta Paediatr,2008;97:5-11,主要内容,婴幼儿喘息的常见病因 喘息临床表型与哮喘的预测 婴幼儿喘息的病因诊断 婴幼儿喘息的治疗原则,婴幼儿喘息的诊断依据,病史特点 临床特征 相关检查 治疗反应
15、,婴幼儿喘息的诊断基础 -病史特点,单次发作首先考虑炎症并注意排除异物吸入，反复发作首先考虑哮喘；生后不久发病或持续存在首先考虑先天性气道畸形 有过敏家族史或个人过敏史（过敏性鼻炎/异位性皮炎）提示哮喘 晨起或夜间明显：哮喘、大血管畸形，胃食道反流 喂养时窒息、咳嗽或呕吐者，需考虑胃食道反流、气管食管瘘、吸入,婴幼儿喘息的诊断基础 -临床特征,伴发热、流涕等：喉气管支气管炎肺炎、哮喘 伴阵发性痉挛性咳嗽：异物？ 生长发育差：支气管肺发育不良、气管食管瘘、支气管扩张 桶状胸示哮喘，胸廓不对称示异物吸入 局限性单音调喘鸣示局部内源性或外源性气道受压迫,婴幼儿喘息的诊断基础 -相关检查,过敏原测定
16、免疫功能检查 胸部X线或CT 24小时食道pH或钡餐 心超 纤支镜,婴幼儿喘息的诊断基础 -治疗反应,支气管扩张试验 抗反流治疗 抗感染治疗,不典型哮喘的诊断,应至少具备以下1项： （1）支气管激发试验或运动激发试验阳性； （2）证实存在可逆性气流受限：1）支气管舒张试验阳性：吸入速效2激动剂（如沙丁胺醇）后15分钟FEV1增加12%或2）抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加12%；（3）最大呼气流量（PEF）日内变异率（连续监测12周）20 %。,中华儿科杂志，2008;46(10): 745,主要内容,婴幼儿喘息的常见病因 喘息临床表型与哮喘的预测 婴幼儿喘息的病因诊断 婴幼儿喘息的治疗原则,喘息性疾病的治疗,首先考虑常见的病因 哮喘 病毒感染 鼻后滴漏 其他 试用支气管扩张剂，以观察临床可逆性 如果有可逆性且症状持续存在 可考虑试验性吸入46周激素，以治疗潜在的炎症 若有反应，对家人进行哮喘教育,喘息幼儿中启用控制
