2011特发性肺纤维化ipf指南汇编

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1、1,特发性肺纤维化诊断和治疗 指南（2011年）,2,概述,1969年Liebow等首次提出了一组原因不明的弥漫性间质性肺疾病(ILD)的概念，ILD是以肺泡壁病变为主，累及肺泡周围组织及其相邻支持结构的一组疾病群，病因近200种。 由于多数ILD病变不仅局限于肺间质，常伴有肺实质受累如肺泡炎、肺泡腔内蛋白渗出等改变，故也称为弥漫性肺实质疾病(DPLD)，因此ILD与DPLD所含的概念相同，是所有弥漫性间质性肺病的总称。,3,已知原因的DPLD，如药物所致，胶原血管疾病,特发性间质性肺炎（IIP),肉芽肿所致DPLD，如结节病/外源性过敏性肺泡炎,其他类型的DPLD，如肺泡蛋白质沉积症,特发性

2、肺纤维化(IPF),除IPF以外的IIP,呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RB-ILD）,隐原性机化性肺炎(COP),脱屑型间质性肺炎(DIP),急性间质性肺炎(AIP),非特异性间质性肺炎(NSIP),淋巴细胞间质性肺炎(LIP),弥漫性实质性肺疾病,4,特发性间质性肺炎概述,特发性间质性肺炎(IIP)是弥漫性间质性肺病中的一组有着多种肺部异常表现的非肿瘤、非感染性肺病。 这类疾病并不限于间质，病因也不完全是特发性的。 该类疾病中大多数都有一定程度间质细胞浸润和 或胶原沉积，并能从临床、放射及病理上和其它弥漫性肺病区别。,5,IIP的病理和临床分类,2002年美国胸科学会 (ATS)和欧洲呼吸

3、学会 (ERS) 共同制定的ATSERS分类，按发生率多少排序,6,2011年IPF指南制定,美国胸科学会（ATS） 欧洲呼吸学会（ERS） 日本呼吸学会（JRS） 拉丁美洲胸科学会（ALAT） 回顾了2010年5月前有关IPF的文献，共同制定了第一部以循 证为基础的IPF诊断和治疗指南（简称2011指南），于2011 年3月正式颁布。,7,主要内容,IPF定义 临床表现 流行病学 危险因素 UIP型的定义,诊断路径和诊断标准 治疗 关于IPF的自然病程和疾病过程监控 未来的研究方向,8,一、2011年IPF的定义,其病因不明，主要发生于老年人。 IPF是一种局限于肺部的慢性进行性纤维化性间质

4、性肺炎的一种特殊形式。 其组织病理学和/或影像学表现为普通型间质性肺炎(UIP)。 AE-IPF的组织学为UIP+DAD,新指南特别强调了UIP的 影像学特点,9,与2000年IPF的定义比较,关于IPF的定义：新指南特别强调了UIP的影像学特点。 2011指南在IPF的定义中保留组织病理学表现为UIP型的内容，但首次将放射学表现为UIP型写入IPF的定义，强调识别高分辨率CT（HRCT）的UIP型表现的重要性。,10,二、临床表现,所有表现为原因不明的慢性劳力性呼吸困难，并且伴有咳嗽、双肺底爆裂音和杵状指的成年患者均应考虑IPF的可能性。 其发病率随年龄增长而增加，典型症状一般在60-70岁

5、出现，低于50岁的IPF患者罕见。 男性明显多于女性，多数患者有吸烟史。,11,三、流行病学,IPF 发病率呈现明显增长的趋势。 IPF发病率估计增长率为每年11%。此增加与人口老龄化或轻症患者确诊率增加无关。 据最新资料估计，美国总人口中, IPF 患病率为( 14.0 42.7) /10 万, IPF 发病率为( 6.8 16.3) /10 万 IPF发病率难以确定与地理、国家、文化或种族等多种因素的影响有关。,12,高危因素,吸烟,微生物 因素,环境 暴露,胃食管 反流,遗传 因素,新指南提出多数IPF患者因缺乏胃-食道返流症状而易被忽略,13,四、高危因素,（1）吸烟：吸烟危险性及家族

6、性与散发的IPF发病明显相关 特别是每年吸烟超过20包。 （2）环境暴露：IPF与多种环境暴露有关，如暴露金属粉尘 （铜锌合金、铅、钢）、木尘（松树）、务农、石工、 抛光、护发剂，接触家畜、植物、动物、粉尘等。 （3）微生物因素：虽然目前不能确定微生物感染与IPF发病 的关系，但有研究提示感染，尤其是慢性病毒感染， 包括EB病毒、肝炎病毒、巨细胞病毒、人类疱疹病毒 等可能与IPF 发病有关。,14,四、高危因素,（4）胃食管反流：多数IPF患者有异常的胃食管反流，异常 的胃食管反流导致反复微吸入是IPF高危因素之一。 （5）遗传因素：家族性IPF为常染色体显性遗传，占所有 IPF患者比例5%。

7、家族性IPF可能存在易感基因。 以目前的认识，2011指南并不推荐在临床评价中对家 族性肺纤维化或IPF患者进行遗传学的相关检测。,15,五、UIP型的定义,2011指南对UIP型HRCT和组织病理学定义提出详细分级诊断标准，强调根据HRCT的UIP型特点可作为独立的IPF诊断手段。 2011指南将IPF的HRCT表现具体分为典型UIP型、可能UIP型和不符合UIP型三种，对其进行了详细的描述及界定，提出HRCT具体的分级诊断标准 2011指南明确指出对怀疑IPF患者胸片意义不大,HRCT criteria for UIP pattern,17,典型UIP型的HRCT,分布特征为基底部和外周

8、表现为网状影，通常伴有牵拉性支气管和细支气管扩张 蜂窝样改变常见并且是确定诊断的关键 磨玻璃影虽然常见但范围少于网状影。 2011指南指出蜂窝样改变是HRCT确定UIP型诊断的关键。数项研究证实，HRCT诊断UIP阳性预计值90%100%。这些研究虽然仅包括有外科肺活检诊断的IPF患者，有选择性偏倚的影响，但证实了与外科肺活检诊断的UIP型比较，HRCT对UIP型的诊断高度准确。,18,UIP型和可能UIP型,19,网状阴影()、 蜂窝样改变()，牵引性支气管和细支气管扩张 (),斑片状磨玻璃影(),HRCT典型分布: 范围-从肺尖到基底部病灶增加,20,网状阴影()、 蜂窝样改变()，牵引性

9、支气管和细支气管扩张(), 斑片状磨玻璃影(),HRCT典型表现,21,HRCT诊断UIP准确性可达到90-100%，具备UIP典型HRCT表现者不必行病理活检,HRCT典型表现,22,HRCT典型表现,HRCT诊断UIP准确性可达到90-100%，具备UIP典型HRCT表现者不必行病理活检,23,非UIP型HRCT表现,当HRCT表现为以下7条之中任一条 1.中上肺叶分布为主 2.支气管血管周围分布为主 3.过多磨玻璃样改变 4.弥漫性微结节 5.多发囊性病变（但远离蜂窝区） 6.气体陷闭 7.支气管肺段实变 应注意提示其他疾病的可能性，如非特异性间质性肺炎（NSIP）、亚急性 过敏性肺泡炎

10、等。HRCT为非UIP型患者，外科肺活检组织病理仍然可能为 UIP型。,24,UIP型组织病理学特征（表2）,25,UIP的组织病理鉴别诊断,在病理鉴别诊断方面主要考虑由其他临床疾病引起UIP，如结缔组织病、慢性过敏性肺泡炎、尘肺（特别是石棉肺）等。 对有些肺活检标本仅有肺纤维化而不符合以上其他的UIP标准，2011指南建议可用不能分类的肺纤维化术语描述。对这样的肺活检标本，无诊断其他疾病的组织病理特征，但有合适的临床背景和HRCT支持，经多学科讨论，可符合IPF诊断 。,26,27,六、 2011指南IPF的诊断标准,除外其他已知原因的ILD( 如家庭环境、职业环境暴露、结缔组织病、药物肺毒

11、性损害) ; HRCT 表现为UIP 型患者不需要外科肺活检 ; HRCT表现不典型者（可能、疑似诊断者）接受外科肺活检：,28,关于诊断的主要观点,新指南首次提出根据UIP的HRCT特点可作为独立的IPF诊断手段。 许多研究证实HRCT诊断UIP准确性可达到90%-100%，因此新指南提出具备UIP典型HRCT表现者不必行病理活检，从而废除了2000 ATS/ERS 共识中提出的主要和次要诊断标准。,IPF的诊断-2000标准,1有外科肺活检资料 组织病理学表现为UIP特点。 肺功能异常，表现为限制性通气功能障碍和/或气体交换障碍。 胸部X线表现为典型的异常影像。 除外其它已知病因所致的间质

12、性肺病，如胶原血管病，环境因素，药物性肺病等。,IPF的诊断-2000标准,2）次要标准 年龄50岁； 隐匿起病或无明确原因进行性呼吸困难； 病程3个月； 双肺听到吸气性Velcro罗音。 缺乏肺活检资料原则上不能确诊IPF，但如果排除其他继 发因素，且符合所有的主要诊断标准和至少3/4的次要诊断 标准，可以临床诊断IPF。,31,2011指南IPF诊断标准的变化,1. 2011指南强调识别、结合恰当的临床背景诊断IPF的重要性。通过详细病史询问和临床检查（包括血清学检查）排除识别已知原因的ILD后，患者的HRCT表现为典型UIP型，可诊断IPF。 2.与2000年IPF共识提出的临床诊断标准

13、不同的是，2011指南中IPF的诊断不再需要经支气管镜肺活检或支气管肺泡灌洗细胞分析。少数不典型的患者行TBLB和BAL检查的目的主要是排除其他疾病，对UIP的诊断帮助不大。 3.由于IPF 患者肺功能检测也可能是正常, 2011指南诊断标准并没有列入肺功能；,32,注意事项,4.值得注意的是, HRCT 和病理组织学的UIP 型对 IPF 诊断的特异性并不是100% 。 5.对可疑IPF 患者的外科肺活检应多叶、段的取材,提高组织病理诊断的准确性。 6.年轻的患者，尤其是女性，结缔组织病相关的临床和血清学阳性表现会随着病情发展逐渐显现，而在起病初可能尚未出现，这些患者（50岁以下）应高度怀疑

14、结缔组织病 7.即便患者缺乏相关临床表现，也应常规进行结缔组织病血清学检查，并且应该在随访过程中经常复查，一旦发现异常则应更改诊断。,33,2011指南注意事项,2011指南强调由富有ILD 诊断经验的肺病学专家、放射学专家、病理学专家之间多学科讨论 （MDD) 在IPF 诊 断中的重要性, 特别是在HRCT和病理组织学型不一致的病例, MDD 将进一步增加正确诊断IPF 的可能性。,34,IPF的诊断路径示意图,临床怀疑IPF患者,胸部HRCT,是否是已知病因的ILD,UIP型,可能UIP型或不符合UIP型,外科肺活检,多学科讨论（MDD）,IFP或不是IFP,IFP,不是IFP,不是,UI

15、P型、可能UIP型、疑似UIP型，不能分类的纤维化,不是UIP,是,35,36,七、关于IPF的自然病程,IPF是一种致死性疾病 有些回顾性研究提示IPF从诊断到死亡的中位生存期2-3年。 新指南强调其自然病程变异很大，且无法预测。 IPF患者可能合并隐匿的或明显的合并症，包括：肺高压、胃食道反流、阻塞性睡眠呼吸暂停、肥胖和肺气肿。这些情况对IPF患者的影响尚不清楚。,稳定,大多数患者自然病程表现为数年内缓慢逐步可预见的肺功能下降，部分患者病程相当稳定；,疾病进展,少数患者快速进行性 发展,急性加重,有些患者病程中出现反复的急性加重,七、关于IPF的自然病程,三种形式,38,关于IPF的自然病

16、程-疾病进展,疾病进展： 但2011指南指出，进行性 呼吸 困难、与基线时绝对值相 比FVC 下降10%、DLCO下 降15%、 HRCT肺纤维化表 现增加、急性加 重的出现、死 亡原因为呼吸衰竭 而无其他原 因解释等均可考虑为疾病进展,39,关于IPF的自然病程-急性加重,急性加重的诊断标准： 一月内发生无法解释的呼吸困难加重； 低氧血症加重或气体交换功能严重受损； 新出现的肺泡浸润影； 无法用感染、肺栓塞、气胸或心脏衰竭解释。 AE-IPF可以出现在病程的任何时间，偶然也可能是IPF的首发表现。 有报道胸部手术和BAL可导致急性加重。,40,关于IPF-急性加重的解释,大约每年有5-10%的患者发生急性加重。 加重可能继发于肺炎、肺栓塞、气胸、或心脏衰竭。 只有当无法确定导致急性呼吸衰竭的原因时，才能考虑AE-IPF的诊断。 目前尚不清楚AE-IPE是否IPF患者病程中固有病理生理过程。 用基因表达的方法检测，未能提示I