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1、第三节：胸部肿瘤病人的护理,二.食管癌病人的护理,【学习目标】,掌握食管癌的常见护理诊断 掌握食管癌的术前术后护理措施,1.食管的解剖结构回顾,食道上连咽部，前在环状软骨下缘水平，后相当于第6颈椎平面，在气管后面向下进入后纵膈，在相当于第11胸椎水平穿过膈肌的食管裂孔下连胃贲门部。 成人食管长25-28cm 门齿距食管起点15cm,1.食管的解剖结构回顾,：食管起始处 （环状软骨下缘） 距中切牙15cm,：食管与左支气管交叉处 距中切牙25cm,：食管穿过横隔食管裂孔处 距中切牙40cm,1.食管的解剖结构回顾,食管由黏膜、黏膜下层、肌层和外膜组成。 食管无浆膜层，是术后易发生吻合口瘘的主要因
2、素之一。,2.食管癌的定义,食道癌（esophageal carcinoma） 又叫食管癌，是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2%。食道癌早中期有治愈可能、晚期难度较大。,3.食管癌的病因,【相关因素】： 化学物质食物及饮水中亚硝酸胺化合物； 生物因素真菌； 微量元素缺乏铁、锌、硒 不良饮食习惯烟酒、热饮热食、口腔不洁 遗传因素； 自身病变；,4.食道癌的病理和分型,食道癌以胸中段食管癌较多见，多数为鳞状上皮细胞癌。 按病理形态，食道癌主要可分4型： 髓质型：占70%，壁明显增厚向内扩展，呈坡状隆起 蕈伞型：占10%，瘤体呈卵圆形扁平肿块，呈蘑菇样 溃疡型：占2.8%，瘤体呈溃疡
3、深陷肌层，边界清楚 缩窄型：占4.4%，瘤体呈环形狭窄，较早出现梗阻,5.食道癌的转移途径,主要通过淋巴转移，血行转移较晚发生。 直接扩散先向黏膜下层，继而上、下及全层浸润。 淋巴转移 颈段：喉后、颈深、锁骨上淋巴结 血行转移,胸段：食管旁淋巴结,中下段：锁骨上、腹主动脉旁淋巴结,6.食道癌症状与体征：,早期：无明显症状 吞咽粗硬食物咽下有哽噎感、胸骨后刺痛感、烧灼感、食道内异物感，食物通过缓慢，并有停滞感，饮水后缓解。 中晚期：进行性吞咽困难(典型症状） 干硬-半流-流质-水 患者消瘦、贫血、无力、明显营养不良,6.食道癌症状与体征：,癌肿侵犯症状 喉返神经声音嘶哑 气管食管气管瘘 组织胸背
4、疼痛 主动脉溃烂破裂，大出血 持续胸痛或背痛为晚期症状，表示癌肿已侵犯食管外组织。,7.食道癌辅助检查,X线：食管中断现象，食管明显不规则狭窄 脱落细胞检查：早起阳性率可达90-95% 纤维食管镜检查：适用于有症状或怀疑未明确诊断者 其他：CT、EUS（超声内镜）,8.食道癌治疗原则,以手术治疗为主，辅助放射、化学药物综合治疗。 手术治疗-全身情况，心肺功能良好，无明显远处转移征象的病人。 下段切除吻合口在主动脉弓以上 中段、上端切除吻合口在颈部 代食管器官多为胃、结肠、空肠 放射疗法-联合治疗，单纯治疗 化学药物治疗,【食道癌患者的主要护理诊断】,营养失调：低于机体需要量 焦虑 疼痛 清理呼
5、吸道无效 有感染的危险 活动受限 呼吸形态改变 潜在并发症：肺部张，肺炎，吻合口瘘，出血，乳糜胸等,护理措施,术前护理,术后护理,【术前护理】,1.心理护理 2.营养支持 3.保持口腔清洁 4.呼吸道准备 5.消化道准备,5.消化道准备,（1）术前3日口服抗生素。 （2）术前禁食12h，禁水6h，术前晚灌肠 。 （3）对进食后有食物滞留或反流者，术前1日晚用甲硝唑100ml+庆大霉素16万u+NS100ml冲洗食管和胃。 （4）结肠代食管手术病人，术前35日口服抗生素；术前3日进食无渣流质，清洁灌肠1次/晚，术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮、禁食。 （5）术日晨常规置胃管。,【术后护理】,监测
6、并记录生命体征 呼吸道护理 胸腔闭式引流护理：观察引流液量、性并记录 饮食护理 胃肠减压的护理 胃肠造瘘术后的护理 结肠代食管术后的护理 放疗、化疗护理 并发症的护理：吻合口瘘，乳糜胸,4.饮食护理,（1） 禁食期间不可下咽唾液，以免引起吻合口瘘； （2）胃肠减压期间禁食禁水，并做好口腔护理。 （3）禁食期间静脉补充营养和水分。 （4）胃肠减压管拔除1224小时后，若无不适可进食。进食原则：少食多餐，由稀到干，食量逐渐增加。 （5）固体食物细嚼慢咽。避免进食生、冷、硬食物。,4.饮食护理,（6） 进食量过多、过快或吻合口水肿可导致进食时出现呕吐，严重者应禁食，给予肠外营养， 34日待水肿消退后
7、再继续进食。 （7）注意观察进食反应，有无呛咳、吞咽困难，恶心、呕吐，发热。 （8）食管胃吻合术的病人，可能有胸闷、进食后呼吸困难。建议病人少食多餐，经12个月后，此症状多可缓解。 （9）进食后务必慢走或端坐半小时，避免睡前或躺着进食，应嘱病人饭后2小时内不要平卧，睡眠时把枕头垫高。,5.胃肠减压的护理,（1）胃肠减压持续35日，待肠鸣音恢复或肛门排气后胃管方可拔除。 （2）保持引流管通畅，妥善固定胃管，防止滑脱。 （3）注意观察引流液的量、性状、颜色，并作好记录。 （4）如病人因胃管刺激而感咽喉部不适，可用温开水漱口，但一定要将含漱液吐出。,吻合口瘘,临床表现 ：最严重并发症。呼吸困难，患侧
8、胸腔积液，全身中毒症状，甚至休克。 护理 （1）嘱病人立即禁食； （2）行胸腔闭式引流； （3）加强抗感染治疗及营养支持； （4）严密观察生命体征，若出现休克症状，积极抗休克治疗； （5）吻合口瘘需再次手术者，积极配合医生完善术前准备。,乳糜胸,临床表现 ：大量胸腔积液，病人有胸闷、气急、心悸等，纵隔移向健侧，BP，脉率，重者可发生休克。 护理 （1）密切观察有无上述症状。 （2）胸腔闭式引流。 （3）同时采用静脉营养支持治疗。 （4）行胸导管结扎术。,【健康教育】,【案例分析】,男性患者，金某，男，66岁。主诉：4月前无明显诱因出现进食梗阻感，开始进干硬食物时较为明显，进半流质、流质饮食梗阻
9、感较轻，伴偶尔进食后胸骨后痛，疼痛呈针刺样，后来进半流质饮食如稀饭，也有明显的梗阻，偶有呕吐，呈泡沫样，无恶心、无黑便，在当地医院行庆大霉素等抗炎治疗，症状无明显好转，为求进一步诊疗来我院就诊，收入我科，起病以来，患者精神、睡眠正常，食欲少减退，大小便正常，体力稍下降 ，患者进食快,喜喝热茶，喜进干硬食物，吸烟史40年，每天平均1包，无其他不良嗜好。胃镜示食管鳞状细胞癌，积极行相关检查，无手术禁忌，遂行食管癌根治术。今日术后第3天，切口无渗血，置有胃管、营养管及胸管均固定通畅。,诊断,食道癌,诊断依据： 1.出现进食梗阻感，开始进干硬食物时较为明显，进半流质、流质饮食梗阻感较轻 2.进食后胸骨
10、后痛，疼痛呈针刺样 3.起病以来，患者精神、睡眠正常，食欲少减退，大小便正常，体力稍下降 ，患者进食快,喜喝热茶，喜进干硬食物，吸烟史40年，每天平均1包，无其他不良嗜好。 4.胃镜检查,【现存护理问题】,营养失调：与进食减少，肿瘤消耗有关 清理呼吸道低效或无效：与术后疼痛有关 焦虑：与管道的放置和担心疾病的预后有关 潜在并发症：肺部感染、乳糜胸、出血、吻合口瘘,【护理措施1】,（1）密切监测生命体征，持续心电监护，注意观察体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度的变化 （2）呼吸道护理：病人麻醉清醒后告诉患者深呼吸，有效咳痰，雾化吸入，叩背排痰，刺激胸骨上窝，双手按压前后胸阔，减轻疼痛，辅助咳痰，
11、保持呼吸道通畅。 （3）营养支持，维持水电解质平衡：合理安排输液和饮食，保证每日总入量在2500-3500ml左右，定时抽血检测电解质。术后第三天，肠道功能恢复后开始行肠内营养，第一天注入米粉，少量盐，每次100-150ml,3小时一次，观察病人有无腹痛、腹胀、腹泻、便秘等不适，以后逐日增加奶粉、鸡蛋、鸡汤、排骨汤等，加强营养。鼻饲时注意温度保持在38-40，推注不可过快，鼻饲前后用20-50ml温开水冲洗营养管，防止堵塞。 （4）管道护理：保持胸腔闭式引流管，胃肠减压管、十二指肠营养管的固定通畅，维持有效引流。定时挤压胸管，半卧位休息，鼓励深呼吸咳嗽，促进肺的复张。每日记录引流液的颜色、性质
12、和量，有异常及时通知医生处理。引流液多时要勤挤压胸管，防止凝固性血胸形成。胃管不通畅时应低压冲洗，一旦脱出不可盲插，以免戳伤吻合口，引起吻合口瘘的发生。,【护理措施2】,（5）并发症的预防与护理：加强呼吸道护理，防止肺不张、肺内感染的发生；严密观察胸管引流液的性质、颜色和量,指导患者术后禁食水，维持有效的胃肠减压，加强营养，预防和早期发现吻合口瘘及乳糜胸的发生，早期治疗。 （6）吻合口瘘的护理：a.禁食水，直至吻合口瘘愈合，早晚刷牙，保持口腔清洁；b.监测生命体征变化，体温高者及时降温处理，出汗多者注意补充水分，勤翻身，防压疮发生。C.持续胸腔引流，保持引流管固定通畅，引流液多时随时更换，每日
13、更换胸瓶，记录引流液的颜色、性质及量。d.持续胃肠减压，观察胃液的颜色、性质和量，有异常及时通知医师处理；e.营养支持治疗，静脉及肠道营养支持，必要时输血或输白蛋白，防止低蛋白血症发生。f.按时合理应用抗生素抗感染治疗，长期使用抗生素，注意观察口腔粘膜有无溃疡，防止真菌感染。g.心理护理：由于病程长，花钱多，恢复慢，病人及家属多产生焦虑、着急、怨气及不配合治疗等情况，护士应多巡视，安慰患者及家属，换位思考，增强战胜疾病的信心，为患者提供熟练的护理技术及生活上的帮助，促进疾病的康复。,问：手术后如何做好饮食指导？,术后注意饮食调配、进高蛋白、高热量、富含维生素饮食、勿食辛辣刺激及腌酸制品，禁忌带
14、骨刺食物。 少食多餐，细嚼慢咽，饭后活动1小时后再半卧位休息，半年内进食馒头扩张吻合口。,问：如何指导患者合理活动与休息？,保证充分睡眠，劳逸结合，术后早期不宜下蹲大小便，以免引起体位性低血压或发生意外。,【回顾】,食管癌的常见护理诊断,营养失调：低于机体需要量 焦虑 疼痛 清理呼吸道无效 有感染的危险 活动受限 呼吸形态改变 潜在并发症,【回顾】,食管癌的术前术后护理措施,术前护理： 1.心理护理 2.营养支持 3.保持口腔清洁 4.呼吸道准备 5.消化道准备,术后护理： 监测并记录生命体征 呼吸道护理 胸腔闭式引流护理 饮食护理 胃肠减压的护理 胃肠造瘘术后的护理 结肠代食管术后的护理 放疗、化疗护理 并发症的护理,
