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1、第二节 颅脑损伤的康复,杨丽珊,第二章 神经系统伤病的康复,颅脑损伤 （traumatic brain injury, TBI）,是指外界直接或间接暴力作用于头部而造成的脑组织损伤，导致意识丧失、记忆缺失和神经功能缺损的伤病。 青年人因创伤致死的主要原因之一。 常与身体其他部位的损伤合并存在，是常见的头颅和脑组织的创伤，在创伤的发病率中仅次于四肢，占全身损伤的10-20%，伤死率居各类损伤之首。,1 、定义,一、概述,病史：患者xx，女，34岁，因“昏迷、运动障碍6月余”入院。6个月前因车祸致昏迷，头颅CT示“脑挫伤、原发性脑干损伤、颅底骨折、蛛网膜下腔广泛出血、脑室内出血”，当时GCS评分3
2、分，经清创缝合、防治脑水肿等治疗，患者昏迷20余天后清醒。 查体：言语不清，记忆力、定向力、计算力、注意力下降，双上肢肌力+ ，双下肢近端肌力+，远端肌力。双侧指鼻试验不准确，闭目难立征阳性。 功能状态：独立完成床上翻身、卧坐转移，坐位平衡2级，坐站转移不能，不能站立，不能步行，双侧跟腱挛缩，左足下垂、内翻，ADL小部分自理。,病 例,问 题,1、入院诊断 2、主要存在的问题 3、康复训练方法 4、康复治疗的长期目标,主 要 内 容,颅脑损伤概述 康复评定 康复治疗 预后,发生率：男性多于女性，两者比例为2：1；男性TBI死亡率是女性的34倍. 年龄分布：颅脑损伤可以发生在各年龄组，其分布呈两
3、极分化，即1524岁青少年（200/10万人口），6575岁老年人（200/10万人口）居多 原因：半数TBI与交通事故有关 另50由坠落、遭人打劫和其他原因所致，如赛车、 拳击等。,一、概述,2、发病情况,按损伤方式分： 开放性颅脑损伤 闭合性颅脑损伤 前者是指头皮、颅骨和硬脑膜三层同时破损，脑组织与外界沟通者； 后者是指头皮、颅骨和硬脑膜的任何一层保持完整，脑组织不与外界沟通者。,3 、分类,一、概述,按损伤病理机制分： 原发性颅脑损伤 继发性颅脑损伤 前者是头部受到撞击后立即发生的损伤，主要是神经组织和脑血管的损伤； 后者是由原发性损伤造成，反过来又可以加重颅脑损伤的病理改变，如脑水肿等
4、。,3 、分类,一、概述,按损伤部位分： 局部颅脑损伤 弥漫性颅脑损伤：损伤广泛,3 、分类,一、概述,按损伤性质分： 脑震荡：受伤后出现短暂昏迷，逆行性健忘和头疼，头晕，无力，记忆力障碍，一般预后良好。 脑挫伤与脑裂伤;不同外力与方向作用下脑任何部位出现脑组织断裂，表现为具有特征性的脑组织损害。 颅内出血：可能发生血肿。,3 、分类,一、概述,按损伤病情分： 轻型 中型 重型 采用GCS进行分类。,3 、分类,一、概述,轻型：总分13-15分，伤后昏迷20分钟以内者 中型：总分9-12分，伤后昏迷20分钟-6小时 重型：总分6-8分，伤后昏迷或再次昏迷持续6小时以上 特重型：总分3-5分 G
5、CS能简单、客观、定量评定昏迷及其深度，而且对预后也有估测意义。,根据昏迷时间长短，将颅脑损伤分为四型：,1、一般症状 2、局灶性症状 肢体瘫痪单瘫或偏瘫提示对侧大脑半球中央前区或内囊病变。 失语症运动性失语-左侧大脑半球额下回后部病变患者不能表达自己的意图 -感觉性失语-左侧大脑半球颞上回后部病变不能理解他人语言、语无伦次 遗忘症等-,4 、临床表现,一、概述,颅脑损伤与脑卒中的不同之处,了解功能障碍的程度，判断预后 以此为依据制定合理的康复方案， 判断康复治疗的疗效 早期评定，正确评价，恰当地使用评价工具,二康 复 评 定,康复评定的意义,（一）脑损伤严重程度的评定 （二）认知功能的评定
6、（三）行为评定 （四）情绪障碍的评定,（五）言语障碍的评定 （六）运动障碍的评定 （七）ADL评定 （八）功能预后的评定,康复评定的内容,（一）脑损伤严重程度的评定,1. 昏迷或朦胧状态期间的评定 主要采用格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）。 2. 清醒后的评定 用Russel所提出的根据伤后遗忘（post-traumatic amnesia， PTA）的期间长短进行评定，较简单易行，有条件时可进行Halstead-Reitan神经心理学评定。,GCS量表,（二）认知功能的评定,可分别对记忆、注意、思维等进行评定，但常采用韦氏成人智力量表（WAIS）。认知功能障碍
7、严重程度分级：采用Rancho los Amigos Hospital的RLA标准。,失认症的评定 失用症的评定 记忆的评定 思维的评定 严重认知障碍的评定 认知障碍的成套测验：HRB; LOCTA,Rancho Los Amigos（RLA)认知障碍分级 韦氏成人智力量表（WAIS),RLA 认知功能水平量表,（三）行为评定,在没有专门心理人员的情况下，可按行为障碍常见的临床表现来评定。 1. 发作性失控（episodic dyscontrol）： 2. 额叶攻击（frontal aggressive）行为： 3. 负性行为障碍（negative behavioural disorder）：
8、,1. 发作性失控（episodic dyscontrol）：,往往是颞叶内部损伤的结果，发作时脑电图有阵发异常，是一种突然无诱因、无预谋、无计划的发作，直接作用于最近的人或物，如打破家具，向人吐唾液、抓伤他人、放纵地进行其他狂乱行为等。发作时间短，发作后有自责感。,2. 额叶攻击（frontal aggressive）行为：,因额叶受损引起。特点是对细小的诱因或挫折发生过度的反应，其行为直接针对诱因。,3. 负性行为障碍（negative behavioural disorder）：,常因额叶和脑干高位受损。特点是精神运动迟滞、感情淡漠、失去主动性，即使日常生活中最简单、最常规的活动也不愿完
9、成。,（四）情绪障碍的评定,脑损伤后常表现为抑郁或焦虑。可分别用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和焦虑自评量表（SAS）进行评定。,（五）言语功能障碍评定,颅脑损伤后患者言语的特点是言语错乱、构音障碍、命名障碍、失语等。 失语的评定可采用北京医科大学汉语失语症成套测验（aphasia battey of Chinese，ABC）和中国康复研究中心版的失语症检查法（CRRCAE）;构音障碍的功能评定可用我国河北省人民医院康复中心张清丽、王洁等修改的Frenchay评定法，或中国康复研究中心的评定法。,（七）日常生活能力的评定,功能独立性评定（FIM） 颅脑损伤患者多有认知障碍，宜采用含认知项目的评定
10、方法。（ FIM ：不仅包含了躯体功能，而且还评定了交流认知和社会功能）,（八）功能预后的评定,常用格拉斯哥预后量表（Glasgow outcome scale，GOS）。 其他评估预后的指标： 体感诱发电位检查 瞳孔有无反射 前庭-眼反射,表1 格拉斯哥预后量表,三、康 复 治 疗,（一）康复目标 （二）制定康复计划的原则 （三）分期康复治疗,（一）康复目标,闭合性颅脑损伤随严重程度的不同而可能有GOS的不同结局。康复目标是使重型脑损伤病人尽量达到表中第4项结局，使轻型脑损伤病人尽量达到第5项结局。,（二）制定康复计划的原则,应因人而异。 在有短期计划的同时要有长期计划。 应制定长期康复的目
11、标。 如同时有行为、情绪、认知方面的障碍，必须首先处理，否则患者可能抗拒、抵制、消极对待康复治疗，或因注意力、记忆力差而使许多再训练的方法不能生效。 认知的康复是长期的，必须教会患者家属一些能长期在家进行训练的实用方法。,（三）脑外伤分期康复,1.急性期康复,3.后遗症期康复,2.恢复期康复,1）认知障碍的康复治疗 2） 行为障碍的康复治疗 3） 言语障碍和运动障碍的康复 4）情绪障碍的康复治疗,康复目标 稳定病情，提高觉醒能力，促进健忘症恢复，预防并发症，促进功能恢复,1. 急性期康复治疗,治疗方法 促神经恢复药物 维持营养、保持水和电解质平衡 合理体位 催醒治疗 预防并发症,预防并发症,压
12、疮 呼吸道感染 泌尿道感染 关节挛缩变形 深静脉血栓形成等,压 疮,催醒治疗,药物之外，可考虑以下刺激的方法，以助催醒。 1）音乐疗法 2）亲人谈话 3）肢体运动和皮肤刺激 4）按摩和针灸治疗 5）高压氧治疗,2.1认知障碍的康复治疗,在国外已广泛应用计算机进行认知的康复，但在我国还未普及。下面介绍一些简单实用、无论在医院还是在患者回家后都可进行的康复方法。 记忆的训练 注意力和集中力的训练 思维的训练 环境的改良,（1）记忆的训练, PQRST法：预习-提问-阅读-陈述-检验 视觉记忆（visual memory）： 编故事法：把要记忆的内容按自己的习惯和爱好编成一个小故事，有助于记忆。 作
13、业疗法：木工、粘土作业、镶嵌、投箭等。 在日常生活中应采用的方法：,视觉记忆（visual memory）：,先将35张绘有日常用品的图片卡放在患者面前，告诉患者每卡可以看5秒，然后将卡收去，让患者用笔写下所看到的物品的名称，反复数次，成功后增加卡的数目。,在日常生活中应采用下述的方法：,建立恒定的每日活动常规，让患者不断重复和练习； 耐心细声地向患者提问和下命令； 从简单到复杂进行练习，将整个练习分解成若干小部，先一小部一小部训练，成功后再逐步联合；,利用视、听、触、嗅和运动等多种感觉输入来配合训练； 每次训练时间要短，记忆正确时要及时频繁地给以奖励； 让患者分清重点，先记住最必须的事，不去
14、记忆一些无关的琐事。,（2）注意力和集中力的训练,猜测游戏（shell game）： 删除作业（cancellation task）： 时间感（time sense）： 作业疗法：编织、木工、拼图练习等。,猜测游戏（shell game）：,取两个透明玻璃杯和一个弹球，让患者注视术者将一个杯覆扣在弹球上，并指出有弹球的杯子，反复数次。无误后改用两个不透明的杯子，操作同上。反复数次，成功后改用更多的杯子或更多不同颜色的球，扣上后让患者分别指出有各种颜色弹球的杯子，移动杯子后再问。,删除作业（cancellation task）：,在一张白纸上写几个大写的汉语拼音字母如KBLRBPYO（亦可用数字
15、、图形），让患者用铅笔删除术者指定的字母，如B。再改写字母的顺序和规定要删的字母，反复进行数次。成功后增加字母的行数和难度。,时间感（time sense）：,要求患者按术者命令启动秒表，并于10秒钟时停止秒表，然后将时间逐渐延长至1分钟，当误差小于12秒时，改为不让患者看表，启动后让他心算到10秒时停止，然后将时间延长，到2分钟时停止，每10秒的误差不得超过1.5秒。达到要求后改为一边与患者交谈，一边让患者进行上述训练，使患者尽量控制自己不因交谈而分散注意力。,思维的训练,指出报纸中的消息 排列数字： 分类：让患者将多项物品名称按物品用途分类、配对等。 作业疗法：,指出报纸中的消息,取一张当
16、地的报纸，首先问患者有关报纸首页的信息如大标题、日期、报纸的名称名称等，如回答无误，再要他指出报纸中的专栏如体育、商业、分类广告等。回答无误后，再训练他寻找特殊的消息，如可问他两个球队比赛的比分如何？某电影院上映的电影如何？回答无误后，再训练他寻找一些需要他作出决定的消息。,排列数字：,给患者三张数字卡，让他由小到大将其排列，然后每次再给他一张卡，让他根据其数字的大小插进已排好的三张卡之间。正确无误后，再给他几个数字卡，问他其中有什么共同之处，如有那些是奇数或偶数、那些可以互为倍数等？,作业疗法：,图画合成、木工等。 训练是多种多样的，也并非一天内就把某训练中的所以步骤都完成。训练无需特殊用品，出院后在家中还可继续进行，因此对患者家属亦应进行训练，让他们也掌握训练方法,（4）环境的改良,患者出院回家或重返工作岗位后，如仍遗留有认知功能障碍，环境的改良可能是最有效的康复策略。 在注意力训练方面，使患者处于安静的环境中，如关掉收音机和电视机，减少噪音的干扰。若这点做不到，可使
