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1、新生儿规范化护理新进展,儿科：施艳玲,新理论早产儿发展性照顾,一、目标： 1、以早产儿个体生长发育需求为中心； 2、改变NICU环境和照顾方式； 3、保证早产儿及其家人的身心健康。,新理论早产儿发展性照顾,二、子宫内外环境差异,新理论早产儿发展性照顾,三、噪声对早产儿的影响 1、降低血氧饱和度； 2、增加颅内压力； 3、增加呼吸及心跳速率； 4、刺激屏息及心率减慢； 5、使皮肤出现花斑； 6、使生长激素降低。 研究及对策： 美国环保署推荐白天45分贝，夜间35分贝,新理论早产儿发展性照顾,NICU噪声级别,新理论早产儿发展性照顾,四、光线对早产儿的影响 1、早产儿视网膜病变几率上升； 2、体重
2、上升缓慢； 3、睡眠时进入深睡眠时间短； 4、无法发展出日夜作息频率； 5、互动时无法睁开双眼。 研究及对策： 用窗帘降低室内光线； 遮盖暖箱营造类似子宫内幽暗环境； 夜间护理时减少日光灯刺激。（比较极端的方式：台灯写特护，手电筒巡视）,新理论早产儿发展性照顾,五、各种检查和操作 1、侵入性治疗增加颅内出血机会； 2、过多触摸改变睡眠； 3、疼痛刺激影响成年后下丘脑-垂体-肾上腺轴反应性。,新理论早产儿发展性照顾,研究及对策： 减少疼痛的刺激 1、护理时尽量集中护理； 2、1000G以下不常规沐浴； 3、危重患儿不常规测体重； 4、按需吸痰； 5、使用电子检测设备； 6、在侵入性治疗前十五分钟
3、予以10%葡萄糖水喂养，非营养性吸吮，抱抱； 7、两次侵入性操作中间间隔15分钟,新理论早产儿发展性照顾,六、与父母分离 1、父母：恐惧、失控、不确定、无信心； 2、早产儿：亲子关系建立困难。 研究及对策： 对父母的宣教 1、定期举办早产儿健康讲座； 2、生活护理指导：皮肤护理、喂养指导； 3、家庭发展性照顾的方法、目的、和意义； 4、制定健康教育小册子； 5、早产儿出院前母婴同室； 6、建立联系册； 7、护理专科门诊随访。,新理论早产儿发展性照顾,七、评估新生儿的行为反应意义 1、新生儿是否对外界刺激或互动出现一致的反应； 2、新生儿是否有自己控制自己的行为状态或意识形态的能力，以接受有利于
4、自己的良性互动； 3、新生儿是否有维持平稳的肌肉张力、良好肢体活动、或行为状态的能力，或能否进行自我安抚的行为； 4、新生儿是否有维持平衡生理状态的能力。,新理论早产儿发展性照顾,八、发展性照顾的实施方法 1、改变护理方式改变NICU环境； 2、家属培训教育改善家庭照顾从而达到发展和预后的最优化。,新理论营养支持,一、母乳保存： 根据可能使用的时间放入冷藏室或冷冻室存储。 冷冻（-20左右）的母乳使用前应先放入冷藏室内自然解冻，再放入温水（40-50）中温热；冷藏母乳可直接温热（4摄氏度左右）。,新理论营养支持,二、母乳喂养禁忌症 1、母亲患有活动性传染病如结核病，肝炎等； 2、母亲为HIV病
5、毒、CMV病毒、梅毒螺旋体感染或携带者； 3、乳房单纯性疱疹病毒感染（另一侧无感染乳房可继续喂养）； 4、母亲正在接受同位素治疗，或曾暴露于放射性物质下（乳汁含放射活性物质）； 5、母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗或对婴儿有影响的药物（直至完全清除前）； 6、母亲正在吸毒、酗酒； 7、怀疑或明确诊断为遗传代谢性疾病，如半乳糖血症、苯丙酮尿症等； 8、母亲长期素食者易缺乏叶酸、VB12，导致胎儿生长受限。,新理论营养支持,三、管饲方式： 1、推注法适合于较成熟胃肠道耐受性好的新生儿，不宜用于胃食管反流，胃排空延迟者。 2、采用输液泵输注每次输注持续3min-2H间隔1-4H适用于胃食管返
6、流，胃排空延迟有吸入高危因素的患儿。 3、持续输注法连续20-24H输注，上述两种方法不能耐受者。,新理论营养支持,四、非营养性吸吮 1、刺激口腔感觉神经； 2、促进吸吮反射的成熟和胃肠激素的释放； 3、促进胃肠道发育的成熟； 4、缩短过渡到进口喂养的时间； 5、在不增加能量摄取的情况下，使胃排空加快，缩短胃肠道转运时间，体重增加，住院时间缩短； 6、促进氧合作用，使经皮氧分压增加。,新理论营养支持,五、营养相关研究 1、 母乳强化剂有利于母乳喂养早产儿的骨健康。 2、 早产儿液体量控制在下线范围能降低支气管肺发育不良及动脉导管未闭的发生率。 3、 34周儿乳糖酶含量只有40周儿的30%，35
7、-38周儿乳糖酶含量只有40周儿的70%。 4、 乳糖能促进钙的吸收，低乳糖或无乳糖奶粉喂养时同时适当补充钙剂。 5、 过量补铁会增加感染的风险，导致生长落后，并干扰其它营养素的吸收和代谢。 6、 元素铁2-3mg/kg.d,不超过5mg/kg.d,出生后2-3周后开始，多次输血或血清蛋白铁高的患儿推迟补铁的时间，早产儿出院后补铁至少要持续6-12月。,新理论疾病和护理,一新生儿呼吸系统疾病和护理 1、胎粪吸入综合征 A病情变化：生后12-24小时更为明显，常持续至生后数天至数周。 B合并症：新生儿气漏综合征； 持续性肺动脉高压（与吸氧不匹配的紫绀，应使用双监护仪，尽早做B超）； 急性呼吸窘迫
8、综合症； 继发感染； 缺血缺氧性脑病； 支气管肺发育不良,新理论疾病和护理,2、加热湿化鼻导管吸氧 A机制：提供适当的氧浓度、降低代谢、降低炎症反应、减少无效腔改善换气。 B影响因素：气流在1-5升/分时平均IPP=(1.70.3)、(1.70.2)、（2.60.3）、（3.80.4）、（4.80.5）； C体重：相同流速体重越大压力越小； D鼻导管管径和是否张口。,新理论疾病和护理,4、有创呼吸机下应注意： A充分湿化：进入气道内气体温度37，湿度达100%可维持其道粘膜完整。干热的气体进入气道造成的损伤比冷空气更大。超声雾化雾滴小可进入小气道，除部分高频呼吸机外不建议吸痰前往气管插管注入生
9、理盐水湿化，水滴太大会淹堵肺泡，导致血氧饱和度下降，增加感染机会。 B尽量避免断开呼吸机管路，按需清理气道，最好采用密闭式吸痰系统。 C有条件病情允许下机械通气新生儿应取半卧位。 D气管插管口腔外露长度4cm为宜以减少死腔。（气管插管头罩下给氧很危险，有感染暴露因素，而且没有有效湿化）。,新理论疾病和护理,5、拍背禁忌症：体重1000G以下新生儿，心力衰竭，颅内出血及不耐受者。 6、按需吸痰指征：患儿出现咳嗽、频繁呛咳或有憋气；双肺听诊痰鸣音增多；血氧饱和度突然降低；经皮二氧化碳分压增加。,新理论疾病和护理,7、吸痰管的深度：气管插管总长度+通气接头（2cm）。避免气道粘膜损伤。 8、呼吸机管
10、路：美国呼吸学会，没必要为预防呼吸机相关性肺炎而更换管路，也未指出更换管路的最佳时间。,新生儿重症监护室（NICU） 护理进修心得体会 第五师医院小儿科 施艳玲,第五师医院小儿科 施艳玲 七月初，在院领导及科室领导的关怀下，我有幸到新疆医科大学新生儿重症监护室（NICU）进修学习，短短三个月的学习大大开拓了我的眼界，丰富了我的知识，增强了自己的业务能力。在这里我还要感谢各位同事的帮助和辛勤工作，才能使我安心完成学业。 初入这里，我觉得自己也算是名老资格的护士了，还是有点小自信的，可是当我面对这里繁杂的设备以及高效快速的节奏我举足无措，因为我的知识储备根本跟不上这里的节奏。于是我在老师的悉心指导
11、下努力学习新生儿复苏流程、呼吸机的安装与调试、如何在无人配合的情况下单独对病人进行气管内吸痰、理解监护仪的操作及面板上各项数值正常和异常的意义以便在出现异常值及病情变化时可及时处理等各项技能操作。在NICU从事护理工作，这些技能都必须熟练到骨子里，这里都是重症患儿，可能会因为你的一点点延误就造成生命危险。,深刻理解“台上三分钟，台下十年功”。NICU的一些设备及护理常识曾经也听过，但是没有实践的理论是苍白的。比如在NICU最常使用的呼吸机，目前基本都使用经气管插管连接呼吸机，对呼吸机常用的通气模式、基本参数的设置要有所了解。对使用呼吸机机械通气的患儿护理要求也是非常高的，使用前对呼吸机的检查测
12、试，要对基础参数进行设置，用听诊器听诊确认通气是否正确。新生儿在经口腔气管插管时较难固定，极易移位和滑脱。特别在经人工气道吸痰时容易出现移位和滑脱，单人无配合吸痰技术在此刻尤其重要。以前我总觉得只要医生会操作使用呼吸机就可以了，但是通过学习我发现，只有熟悉了呼吸机的各项参数的意义，才能理解各种报警的意义，才能正确的处理保证患儿的安全。在对呼吸机辅助呼吸效果评价常用的就是动脉血气分析了，而采集动脉标本真是一项难度大、精度要求高、,最能打击自信心的工作了。一般采集部位有桡动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉、小儿头皮动脉。我们平时一般优先选择股动脉，因为易于穿刺，就是不好止血容易形成血肿给患儿带来痛苦同
13、时也影响下次操作。一开始都是很心虚的，带教老师讲解用食中指触摸，选择动脉搏动最明显处定位，然后用食、中指夹持固定等操作要领。但是在实际操作中，首先穿刺点就不很好把握，因为手法生疏固定不住动脉，很难一次性成功，曾经一度很沮丧。但是不甘失败反复琢磨并观察老师的手法，自己再加以练习，一段时间后成功率大幅度提高，得以重拾信心。经过努力的学习，到进修末期我已经可以熟练的做好各项护理工作，真正的感觉到了忙碌、 充实。 在进修期间，给我感受最深的就是老师们真正能做到“把护士还给病人”，每天的工作时间没有人偷懒懈怠，每位老师分管4-6名病人，有护理员配合喂奶、换尿布，外出检查大小便血液检查有运输队帮助等，这样
14、的护理机制较好达到了随时监控照顾好患儿，很好地实现了优质护理。每一个患儿的病情不同，针对他的护理方案也是有差异的,要在不同的时间对多个患儿进行护理真是一件不容易的事，这就要严格按照操作规范和流程进行护理才能使工作井然有序。在日常护理操作上的动作轻柔，在值班时来来回回的巡视在患儿身边，监护仪的任何一声报警都会以最快速度查看、去处理，温箱的温度随时根据患儿的温度来调节好让患儿在最舒适的环境下尽快康复。在今后的护理工作中，结合我科室实际，个人对新生儿护理工作提出一些建议： 1、严把医务人员洗手卫生过关。将“洗手”放在科室感染预防对策的首位，为了提高洗手质量，护士长应不定时监测手消毒效果。 、增强责任
15、心，耐心、细化护理操作。由于病人的特殊性，在完全封闭管理没有陪护也没有语言沟通。我们要具有责任心，而且更多的是爱心、耐心、细心、勤巡视。新生儿用药剂量少，输液分步多，加药频繁要求我们配药时一定要计算准确。静脉穿刺与成人不同，血管部位局限选择较少，皮肤红润有时根本看不清血管走向而且回血慢，穿刺难，所以我们可以用注射器接针头进行回抽及确证解剖位置上的静脉的地方,尽可能减少患儿的痛苦。,、加强与家属沟通，做好健康宣教，要保护自己更要对病人负责。由于完全封闭管理无陪护与新生儿分离产生的思念及对新生儿病情的担忧导致家属在新生儿入院期间极易产生焦虑、烦躁、恐惧、抑郁等心理，造成对医护人员的怀疑不信任情绪等
16、。因此为了加强与新生儿家属的交流沟通，我们在每个新生儿入院时要求接诊护士详细看清患儿的性别、有无缺陷、皮肤有无损伤、血肿等。详细地为家属讲解探视制度、消毒制度、新生儿护理流程、管床医生、大约每日费用等让家属对新生儿工作者有一个大概的了解。并在家属见证下佩戴上填写好的标识带，做好身份的明确。落实新生儿的基础护理，入院后修剪指甲避免患儿抓伤，勤换尿布，多巡视发视红肿或液体外渗及时处理。严格遵守标识带的核对，在交接班、特殊情况离开原床位或脱落时应该补充。出院时要和监护人共同核对标识带并在家属见证下拆除。详细讲解患儿出院后在家如何护理，如沐浴、环境、观察哭声、皮肤颜色、喂养情况、脐部情况、大小便情况等。,通过这次的进修学习使我的感受更加清晰、深刻，一个温暖的眼神，一抹鼓励的微笑，一个关爱的举动，这都是护理。我也深深的感觉到自身知识仍然不足，在今后的工作中，我会继续努力学习更多的知识与技能，不断提高业务能力。同时将此次进修学习到的好的、先进的理念和做法结合我们的实际情况，以最好的
