《流行性出血热(1)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《流行性出血热(1)（55页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肾综合征 出血热 （流行性出血热）,1,概 述,是由汉坦病毒引起的一种急性传染病 自然疫源性疾病，鼠类是主要传染源 基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损害 临床主要表现：发热、休克、充血、出血和急性肾衰。典型病例呈五期经过 流行广泛，呈世界性分布，我国为高发疫区,2,流行病学,宿主动物和传染源 有66种脊椎动物，我国50多种，鼠猫狗兔 黑线姬鼠农村野鼠型出血热 褐家鼠家鼠型出血热 大林姬鼠林区 人不是主要传染源,3,4,流行性出血热的主要宿主动物,黑线姬鼠,褐家鼠,传播途径 动物源性：呼吸道气溶胶传播 消化道传播 接触传播 虫媒传播：革螨、恙螨 垂直传播：母婴,5,人群易感性,人群普遍易感
2、 本病隐性感染率低 感染后大多发病并获得稳定的免疫力,6,流行特征 （1）地区性 （2）季节性和周期性 （3）人群分布,7,8,HFRS的世界分布图,9,中国的HFRS疫情分布,陕西,湖北,安徽,江西,流行的季节性,四季均可发病 姬鼠型疫区： 11月1月：流行大高峰 57月份:流行小高峰 家鼠型疫区：以35月为高峰 混合型疫区：冬、春季均出现流行高峰,10,11,人群分布特点,男性青壮年农民多见 男:女为2:1 1660岁年龄段人群发病占发病90% 农民占发病的80%,12,13,14,炎症介质细胞因子,临 床 表 现,典型病例具有三大主症：发热、出血和肾脏损害 依次出现五期过程，即发热期、低
3、血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期 重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则可越期而不具备五期经过 本病的潜伏期为714d（546d）,15,（一）发热期,发热：起病急骤，高热以稽留热和弛张热多见 体温升高程度、持续时间与病情轻重密切相关 轻型及家鼠型常于热退后病情减轻 中、重型热退后病情反而加剧 全身中毒症状： 消化道症状 呼吸道症状 精神神经症状,16,毛细血管损害表现 充血：皮肤、粘膜 ，“三红”（颜面、颈部、前胸）酒醉貌 渗出：渗出征象，“三痛”（头痛、眼眶痛、腰痛） ，皮下水肿、球结膜水肿或胸水、腹水 出血 ：皮肤、粘膜及腔道出血 肾脏损害 尿蛋白、镜下或肉眼血尿 尿中膜状物 少
4、尿,17,18,男34岁，发病后第2天，左眼球结膜明显出血,19,女，31岁，发病后第4天。面部、躯干、四肢及内脏器官均出血。图片显示为胸壁皮肤搔抓出血（ 所示）,（二）低血压休克期,发热渐退，但其他症状反而加重 多发生在第46d 一般出现在退热前12d，或热退同时血压下降,20,低血压休克期,意识障碍 末梢循环障碍 少尿无尿 CVP 6mmH2O 难治性休克：休克24h，心肝脑肺肾两衰以上,21,（三）少尿期,多发生在第5-8d 一般持续2-5d 越期或重叠 少尿倾向：1000ml/24h 少尿：500ml/24h 无尿：50ml/24 尿中有膜状物排出为重症,22,23,尿膜状物,提示肾损
5、害程度严重,少尿期,急性肾功能衰竭 尿毒症 酸中毒 电解质紊乱 肾性脑病,高血容量综合征 表浅静脉充盈 血压增高，脉压差增大 脉搏洪大，血液稀释 心力衰竭，肺水肿和脑水肿等,24,（四）多尿期,移行期： 尿量500 - 2000ml/d 多尿早期：尿量2000ml/d 多尿后期：尿量3000ml/d,25,移行期及多尿早期： 血尿素及肌酐异常或继续升高 症状及病情仍严重 可发生少尿期的各种并发症而死亡 多尿后期： 氮质血症及临床症状均逐渐好转 水、电解质紊乱 继发感染 多器官衰竭,26,恢复期,症状消失,食欲、体力恢复 标志: Bun,Cr正常 尿量恢复到2000ml/24h 后遗症 高血压
6、肾功能障碍 心肌劳损 垂体功能减退,27,特殊临床表现,胃肠类型:吐泻,休克和肾衰 伤寒型:持续高热,相对缓脉,脾肿大,WBC降低 肝炎型:乏力,纳差,恶心,呕吐,黄疸,肝肿大 肾炎型:发热出血不明显,浮肿,贫血,蛋白尿,氮质血症 急腹症型:腹痛,恶心,呕吐,压痛,反跳痛 脑炎型:发热,头痛,呕吐,反射性亢进,昏迷,幻觉 肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困难,哮喘-ARDS,预后极差 晕厥型:心律失常 紫癜型 腔道出血型,28,早期定度和临床分型,入院定度（轻、中、重） 出院分型 （轻、中、重、危重与非典型） 分型依据 体温 中毒症状 出血 休克 肾功能损害程度,29,并发症,出血 中枢神经系统并发症
7、急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 肺水肿 继发感染 自发性肾破裂 心肌损害和心功能不全 肝脏损害 其他,30,实验室检查,血常规 白细胞 血红蛋白和红细胞 血小板 尿常规 生化检查 血尿素氮（BUN）及肌酐（Cr） 血pH值 电解质,31,凝血功能检查 病原学检查 病毒分离 抗原检查 特异性抗体检测 （IgM, IgG） 特异性核酸检测 （RNA) 其他检查 心电图 甲皱微循环检查 眼压和眼底检查 胸部X线,32,33,白细胞 病程1-2D多属正常 第三病日逐渐升高 1.5万-3万 减少和类白血症反应均为重症 异淋,血常规,血红蛋白 血液浓缩,血小板 减少与异型,34,镜检：红、白细胞 巨大的融
8、合细胞,尿常规,尿蛋白：第2天即可出现 46病日常达IIIIIII,尿膜状物：尿蛋白，红细胞和脱落上皮细胞 相混合的凝聚物,尿常规：第2日起有蛋白尿，一日内变化大，故逢尿必查。第4日有3+4+，部分有膜状物。可有管型和RBC。膜状物为大量蛋白和脱落上皮、凝血块的凝聚物 粪常规：（）或黑便,35,36,凝血功能DIC与肝素升高,血液生化,肾功能受损,血气 呼吸性碱中毒（发热等等） 代谢性酸中毒（休克少尿等等）,电解质 Fe、Na、K、Cl多数下降,肝功能50%异常,诊 断,流行病学资料 临床表现：典型3大主症和5期临床过程 实验室检查 血常规表现 尿检与尿膜状物 EHFIgM抗体与IgG抗体 E
9、HFAg(EHFRNA) 血清学检查 排它性诊断（发热、休克、肾损、出血、ARDS、腹痛）,37,治 疗,以综合治疗为主，强调早期治疗和预防性治疗 治疗原则： “三早一就” 早发现 早休息 早治疗 就近治疗 把好“四关”：休克、出血、肾衰、感染,38,发热期,一般治疗：休息，热量供应，改善中毒症状，对症治疗 早期抗病毒治疗（4天之内）：利巴韦林，免疫制剂 综合液体疗法 ：平衡盐液为主，加强补充胶体液 抗炎、减轻渗出 ：甘草甜素制剂，维生素C 预防肾功能衰竭 预防和治疗DIC,39,低血压休克期,扩容： 早期、快速、适量补液 ，重用胶体液 先快后慢、先晶后胶、晶三胶一、胶不过千 Hb上升1g补1
10、000ml 纠正酸中毒：补碱，血液透析 血管活性剂 强心治疗 糖皮质激素 抗凝治疗,40,少尿期治疗,稳定内环境：量出为入，出量+500ml 促进利尿：速尿 导泻：甘露醇 硫酸镁 放血: 300-500ml 透析,41,多尿期,多尿早期的治疗原则与少尿期基本相同 多尿后期，主要是以维持水和电解质平衡，防止继发感染，对症治疗,42,恢复期,补充营养：高糖、高蛋白、高维生素 休息，体育锻炼,43,预 防,管理传染源 ：灭鼠 切断传播途径 提高人群特异性免疫力 ：注射疫苗,44,病史摘要,患者，男性，50岁，患者因：“发热5天，腰痛尿少1天”入院，3月20日外院就诊，测体温40.2，查血常规示WBC
11、5.66109/L，N81.2%，Hb152g/ Plt55109/L，考虑“病毒感染”，予“替卡西林、热毒宁、地塞米松”输液治疗2天后，体温降至38左右，但全身乏力仍显著。22日出现显著腰痛，向下腹部放射，并出现尿少，24小时尿量约300-400ml，急诊血常规示wbc：12.3109/L，N67%，hb167g/L，plt60109/L,肾功能示肌酐165umol/L，尿素氮9.35umol/L,尿常规示：蛋白3+，潜血1+；伴恶心、呕吐，入院后查体：神清，面色无潮红，球结膜充血明显，未见明显瘀点瘀斑，眼睑轻度浮肿，双肾区叩痛阳性，予查流行性出血热抗体，流行性出血热抗体IgM阳性，故流行性
12、出血热诊断明确。予利尿、抗病毒、保肾等治疗后病情好转。,45,肾功能变化,3.25尿素氮18mmol/L，肌酐327umol/L， 3.28尿素氮16mmol/L,肌酐208umol/L 4.2尿素氮10mmol/L,肌酐120umol/L 4.5尿素氮7.8mmol/L,肌酐93umol/L,尿量变化,3.23 800ml 3.27 2720ml 3.30 4250ml 4.4 6500ml 4.7 5700ml 4.10 2700ml,护理诊断,体温过高：与病毒血症有关 急性疼痛：与脑血管扩展出血、肾及眼周围组织充血水肿和病毒血症有关 体液过多：与肾损害有关 营养失调：低于机体需要量，与发
13、热、恶心、进食少，大量蛋白尿有关 潜在并发症：心力衰竭、肺水肿、继发感染,48,护理措施,一般护理 病情观察 对症护理 心理护理 健康指导,49,一般护理,休息与隔离：早期硬绝对卧床休息，保持舒适体位，忌随意搬动病人，以免加重组织脏器出血，恢复期可逐渐增加活动量，预防交叉感染 饮食护理：鼓励病人进食清淡易消化、高热量、高维生素的流质或半流质饮食，发热时要增加饮水量，少尿期必须严格控制水、钠、蛋白质的摄入，可采用漱口或温棉签擦拭口唇的方法缓解口渴。多尿期指导病人摄取高蛋白、高糖和富含维生素的食物，注意水电解质的平衡，尤其是钾的摄入。,50,病情观察,观察病人的生命体征，意识状态和尿量的变化 密切
14、观察病人的症状、体征，有无休克，皮肤黏膜或内脏出血，肾功能不全的早期征象 有无并发症 观察病人的心理和情绪反应 一旦发现病情变化，及时报告，积极配合处理。,51,对症护理,高热：以物理降温为主，但禁酒精擦浴，以免加重皮肤充血，出血，必要时可药物降温，忌大量退热药，以防大量出汗诱发低血压而提前进入休克期 皮肤黏膜护理:保持皮肤清洁干燥，剪短指甲，避免搔抓引起皮损，出现皮肤大面积瘀斑时进行局部保护，尽量避免发生破溃，如已发生破溃，按伤口护理处理。 低血压休克：迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补充血容量，和应用血管活性药物，纠正酸碱失衡和电解质稳定，保证输液通常警惕输液反应。 体液过多：严格限制水钠摄入
15、，注意控制补液量和速度，按“量出为入宁少勿多”的原则，摄入或输入液体，遵医嘱给予利尿剂。,52,心理护理,向病人和家属解释疾病相关知识，关心体贴病人。 鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。 要求家属不要将焦虑紧张等不良情绪带给病人。 引导家属和亲友给病人心理支持和帮助。,53,健康指导,对病人的指导：出院后仍需休息13个月，生活要规律保证足够的睡眠，安排力所能及的活动如散步，逐步增加活动量。 社区指导：做好防鼠、灭鼠措施，改善卫生条件，防止鼠类排泄物污染食物和水源；流行季节野外作业或疫区工作时应加强个人防护（戴口罩、穿“五紧服”），不用手直接接触鼠类及其排泄物，重点人群可行疫苗接种。,54,谢谢！,55,
