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1、第十八章 抗 精 神 失 常 药,精神病，亦称精神分裂症 （抗精神病药） 抑郁症 （抗抑郁症药） 躁狂症 （抗躁狂症药） 躁狂抑郁性精神病 焦虑症 （抗焦虑症药、苯二氮卓类药治疗）,情感性精神障碍（心境障碍）,精神失常是多种原因引起的精神活动障碍一类疾病的总称。,第一节 抗精神病药 精神病又称精神分裂症，主要表现病人的思维、情感、行为之间不协调，精神活动与现实脱离。 型：以阳性症状为主，幻觉、妄想。 型：以阴性状症为主，情感淡漠、主动性缺乏。 治疗药物：吩噻嗪类、丁酰苯类、硫杂蒽类及其他类。,抗精神病作用机制 1.阻断中脑-边缘系统和中脑-皮层通路DA受体： D1样受体：D1、D5; D2样受
2、体：D2、D3、D4。 中脑-边缘系统和中脑-皮质通路主要存在D2样受体（D2、D3、D4），精神分裂症是这两条通路的D2样受体功能亢进所致。 黑质-纹状体通路存在D1样受体和D2样受体中的D2、D3亚型，其中D3为突触前受体，负反馈调节。 结节-漏斗部主要存在D2样受体中的D2亚型。,氯丙嗪,椎体外系症状,内分泌紊乱,2. 阻断 5-HT 受体：,递质-受体功能失调： 第一级:大脑皮层前额叶(PFC) 谷氨酸(glutamic acid, Glu) 第二级:中间神经元Y一氨基丁酸(GABA) 第三四级:中脑腹侧被盖核(VTA)、边缘结构伏膈核（NAc），杏仁核等。多巴胺(DA)或5-经色胺(
3、5-HT)神经元。,氯氮平：选择性阻断5-HT2A和D4受体，协调5-HT与DA 系统的相互作用和平衡 。 利培酮：阻断5-HT2亚型受体的作用显著强于其阻断D2亚型受体。 长期应用氯氮平和利培酮也几乎无锥体外系反应发生。,吩噻嗪类，1952年，目前应用最广的抗精神病药物。 药理作用及机制 （一）对中枢神经系统的作用 1、抗精神病作用阻断中脑边缘系统和中脑皮质通路的D2样受体 动物：减少自发活动，驯服，攻击行为减少。 正常人：安定，活动减少，感情淡漠和注意力下降， 对周围事物不感兴趣，理智正常。 精神病人：迅速控制病人兴奋躁动状态，消除患者的幻觉和妄想等症状，减轻思维障碍、理智恢复。,氯丙嗪（
4、chlorpromazine),2、镇吐作用 小剂量：延脑催吐化学感受区引起的呕吐（阻断D2受体）。 大剂量：呕吐中枢。 对顽固性呃逆有效：呃逆调节中枢 （延脑催吐化学感受区旁）。 对前庭刺激引起的呕吐（如晕动症）无效。,3、对体温调节的作用 直接抑制下丘脑体温调节中枢。,（二）对植物神经系统的作用 无治疗意义，主要表现副反应。 抗受体体位性低血压 抗M受体引起口干、便秘、视力模糊等副作用,-R阻断,抑制血管运动中枢,直接扩张血管,CPZ,Bp,（三）对内分泌系统的影响 阻断结节漏斗通路D2受体。 下丘脑催乳素抑制因子催乳素乳房肿大、泌乳； 促性腺激素 卵泡刺激素和黄体生成素 抑制性周期，延迟
5、排卵和闭经； 垂体生长激素儿童生长发育，可试用于巨人症治疗。 促肾上腺皮质激素释放激素促肾上腺皮质激素糖皮质激素,临床应用 1、精神分裂症、各种器质性精 神病 、症状性精神病。 急性效果显著，慢性疗效差，不能根治。 型有效，型无效，甚至加重病情。 阳性症状有效，阴性症状不显著。,2、止吐 氯丙嗪对多种药物（如强心苷、吗啡、四环素等）和疾病（尿毒症和恶性肿瘤）引起的呕吐有显著止吐作用；对顽固性呃逆也有显著疗效，但对晕动症引起的呕吐无效。,3、低温麻醉与人工冬眠 氯丙嗪+物理降温。 低温麻醉28 ，心脏直视手术 人工冬眠疗法： 人工冬眠合剂：氯丙嗪+哌替定+异丙嗪。 机体进入“冬眠”状态，基础代谢
6、率，对各种病理刺激的反应性，组织对缺氧的耐受力 严重创伤、感染性休克、高热惊厥、中枢性高热及甲状腺危象等辅助治疗。,不良反应及注意 1、一般反应 ： 中枢抑制症状：嗜睡、淡漠、无力等； M受体阻断症状：口干、便秘、视力模糊，眼压升高等, 青光眼禁用。 受体阻断症状：体位性低血压；局部刺激性较强。,2、锥体外系反应：长期服用氯丙嗪可出现锥体外系反应 。 帕金森综合症（Parkinsoism）：表情呆板，肌张力增高，动作迟缓，肌肉震颤、流涎等； 静坐不能（akathisia)：坐立不安，反复徘徊（强迫症状）。 急性肌张力障碍（acute dystonia)：多出现用药后15天。表现强迫性张口、伸舌
7、、斜颈、吞咽困难、呼吸运动障碍等。 机制：阻断黑质纹状体D2样受体，胆碱能神经功能增强所致，药物减量，停药可减轻或消除；可用中枢抗胆碱药缓解（安坦）。,迟发性运动障碍（tardive dyskinsia)，表现头面部不自主刻板运动，舞蹈样手足徐动症，停药后长期不消失，目前尚难治疗。20%-40%。长期阻断D-R导致D-R数量所致。,3、中枢不良反应：精神异常，惊厥，癫痫。 4、过敏反应 常见皮疹、皮炎、光敏性皮炎，少数患者出现肝损害、黄疸、粒细胞减少，溶血性贫血及再障等，应立即停药，对症处理。,5、内分泌系统反应 长期用药可致内分泌系统功能紊乱，如乳腺增大、泌乳、闭经、抑制儿童生长等。乳腺增生
8、、乳腺癌患者禁用。 6、心血管系统反应：低血压，心电图异常，心律失常。 7、急性中毒 一次吞服大剂量氯丙嗪，可致急性中毒，出现昏睡、血压下降至休克，并出现心肌损害、心电图异常（P-R间期或Q-T间期延长，T波低平或倒置），应立即停药，对症处理。,氯普噻吨（泰尔登） 硫杂蒽类代表药物。 抗幻觉妄想作用不如氯丙嗪。 调整情绪，控制焦虑抑郁的作用较氯丙嗪强。 故不良反应较轻，抗肾上腺素与抗胆碱作用较弱，锥体外系症状也较少。 临床适用于带有强迫状态或焦虑抑郁情绪的精分症患者。,氟哌利多（droperidol） 属于丁酰苯类， 作用与氟哌啶醇基本相似。临床主要用于增强镇痛药的作用。 与芬太尼配合使用，使
9、病人处于一种特殊的麻醉状态：痛觉消失、精神恍惚，对环境淡漠，被称为神经阻滞镇痛术（neuroleptanalgesia)，作为一种外科麻醉，可以进行小的手术，如烧伤清创、窥镜检查、造影等，其特点是集镇痛、安定、镇吐、抗休克作用于一体。也可用于麻醉前给药、镇吐、控制精神病人的攻击行为。,非典型抗精神病药氯氮平： 第一个非经典抗精神分裂症药物，目前在很多地方已作为首选药物。 选择性阻断D4受体，对黑质-纹状体系统的D2、D3受体几无亲和力。几无锥体外系反应和内分泌方面的副作用。 阻断5-HTA受体。5HTDA受体拮抗剂，协调5HT和DA系统的相互作用和平衡。 锥体外系反应过强；其他药物无效；对氯丙
10、嗪引起的迟发性运动障碍。 粒细胞减少。,利培酮(risperidone，维思通） 阻断5-HT2A受体D2受体 第二个非典型抗精神病药，一线药物。 对阳性症状（幻觉、妄想、思维障碍、敌视、怀疑）和阴性症状（反应迟钝、情绪淡漠、社交退缩、少语）均有效，对认知功能障碍及继发性抑郁亦有改善作用。 锥体外系反应、抗胆碱作用、镇静作用均轻。 依从性好。,第二节 抗躁狂症药 躁狂症：情绪高涨，联想敏捷，活动增多，语言不能自制。,例 ：女，33岁，近2周躁狂发作， 语言增多，内容夸大。睡眠需求减少，爱管闲事，稍不如意，则大发脾气。,“三高”:情感高涨、思维奔逸、 活动增多,病理机制：与脑内单胺类功能失衡有关
11、，在5-HT 的基础上，NA。 治疗：提高中枢5-HT功能，降低NA功能。 碳酸锂，卡马西平，丙戊酸钠等。,药理作用及用途 情绪稳定药抗躁狂抗抑郁。正常人的精神活动几无影响。 躁狂症的首选药。躁狂抑郁症。对精神分裂症的躁狂症状亦有较好疗效。,碳酸锂（lithium carbonate）,机制：以锂离子形式在细胞水平发挥多方面作用。 1、抑制神经末梢Ca+依赖性NA和DA释放； 2、促进神经细胞对突触间隙中CA的再摄取，增加其转化和灭活。 3、抑制细胞内信息传递过程：抑制磷脂酶C及肌醇磷脂系统中磷酸酶的作用，阻抑三磷酸肌醇（IP3）和二酰甘油（DAG）的信使作用（躁狂症时此系统作用明显增加）。
12、4、影响离子分布，影响葡萄糖代谢。,注意 1、安全范围小，有效浓度约为0.81. 5mmol/L，中毒浓度2mmol/L （1.4）。 浓度1.2mmol/L时就需要监测和护理。不超过1.6 2、主要由肾脏排泄，与钠竞争重吸收。 缺钠？中毒？,WHO统计，全世界抑郁症的发病率约为11（男5.8 ，女9.5 ），患者共达3.4亿。 中国每年有20万人以自杀方式结束自己的生命，其中80的自杀者患有抑郁症。,第三节抑 郁 症 药,抑郁：情绪低落，言语减少，精神运动迟缓，常自责，甚至自杀。 病理机制：与脑内单胺类功能失衡有关，在5-HT 的基础上，NA。 治疗：提高中枢5-HT功能，提高NA功能。,1
13、、三环类抗抑郁药（TCAs)：米帕明(丙米嗪 )、阿米替林、氯米帕明、多塞平、曲米帕明。 2、NA摄取抑制药：地昔帕明、马普替林、去甲替林。 3、选择性5-HT再摄取抑制剂：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林。,米帕明(imipramine， 丙米嗪 ) 1.对中枢的作用： 正常人：安静、嗜睡，注意力不集中，思维能力下降。/抑郁症病人：精神振奋现象，使情绪高涨 ，症状减轻。 抑郁症，强迫症，焦虑和恐怖症。连续 23 周后疗效才显著。 2.对自主神经的作用： M受体阻断：口干，扩瞳，便秘，尿潴留，多汗，心动过速等。 治疗儿童遗尿症。前列腺肥大，青光眼禁用。,3.对心血管的作用： l受体阻断血压 心肌中NE
14、过多，抗胆碱心动过速 直接抑制心肌（奎尼丁样效应） 诱发躁狂：老年、用药过量、双相型抑郁症可转为躁狂发作。故本品只适用于单相型抑郁症治疗。 与MAOI合用可致血压升高，高热，惊厥。,CTAs的特点： 非选择性，不良反应较多。 抑制NE和5-HT的再摄取治疗作用 胆碱受体阻断口干，便秘，扩瞳，排尿困难等 l受体阻断低血压 Hl受体阻断镇静,其他TCAs： 阿米替林：镇静作用明显 氯米帕明：发作性睡眠引起的肌肉松弛 多塞平：对焦虑有效；消化性溃疡,强效的高选择性的5-HT再摄取抑制剂(SSRIs) ，疗效与TCAS相当，安全，不良反应轻。 T1/2约2-3天，其活性代谢产物的半衰期可达79天。 抑郁症，强迫症，贪食症。 对肝脏CYP2D6酶抑制作用较强， 与其他有关药物合用时有所禁忌。 与MAOI合用发生“5-HT综合症”。,氟西汀（fluxetine，prozac，优克，百优解）,选择性的5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)。 抑郁症，强迫症。 副作用少，安全。恶心、呕吐、厌食、腹泻、失眠和性功能障碍，通常为射精延迟。 有较好的药代学特点，在每天50200mg剂量范围内，血药浓度与用量呈线型，少或无活性代谢物， 对肝脏细胞色素P450酶抑制作用弱，很少与其他药物发生配伍禁忌。禁忌与MAOI合用。,舍曲林（sertraline，zoloft，左洛复）,END!,
