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1、无创通气的临床应用,无创通气概念,无创通气 ( noninvasive ventilation , N I V ) 是指不经人工气道进行的机械通气。 有创与无创通气的根本区别：人机连接界面选择方式的不同 有创通气：需要通过气管插管或气管切开建立有创人工气道通气的方式 无创通气：通过鼻塞、鼻罩、面罩和喉罩等相对无创方式与呼吸机连接或无需建立人工气道的通气方式,NIV的通气类型,1.负压通气：铁肺、胸甲型通气机、茄克型通气机 2.无创正压通气 ( noninvasive positive pressure ventilation , NPPV ),NIV的通气类型,无创正压通气： （1）持续气道正
2、压（continuous positive airway pressure，CPAP） （2）无创间歇正压通气 多种通气模式，如双水平气道内正压通气（bilevel positive airway pressure，BiPAP）、压力控制通气、容量控制通气和成比例辅助通气等。 与CPAP比较，可通过呼吸道压力变化实现额外肺泡通气。,BiPAP,NIV的目的,1.减轻呼吸功 减少膈肌和辅助呼吸肌做功，从而减少氧消耗；降低呼吸频率；稳定胸廓减轻塌陷回缩。 2.改善通气 增加潮气量（VT）和每分通气量（MV），从而降低动脉血二氧化碳分压（PaCO2）。 3.增加功能残气量 防止肺不张，降低内源性呼气
3、末正压通气（iPEEP），降低肺泡-动脉血氧分压差。,NIV的目的,4.保持上气道通畅 减少阻塞性呼吸暂停的发生频率和持续时间。 5.减轻肺水肿 气道持续正压可减轻肺泡毛细血管淤血并减少渗出，使肺动脉血流量减少。,NIV的方法,1.选择呼吸机 主要应考虑能够维持足够大的气流量，以便能够维持压力稳定。大多数压力调节无创呼吸机均可用于儿科NIV 。常用有： （1）infant flow system （2）Stephan CPAP （3）bubble system装置,infant flow system,Stephan CPAP,bubble system装置,NIV的方法,2.选择连接方式 三
4、种连接方式：鼻塞、鼻罩和面罩。 材质多为聚氯乙烯或硅胶，柔软并有一定弹性，可减小局部作用时的压强。选择时注意样式和规格，保证适合患儿鼻腔大小和脸型。,NIV的方法,3.选择通气模式 原则有创正压通气的所有模式均可应用于NIV，但儿科常用CPAP和BIPAP。通气模式的选择与所要达到的通气目的有关。 （1）如果为增加功能残气量、保持气道通畅，可选用CPAP； （2）如果需要增加潮气量，改善肺通气，可选用BiPAP,NIV的方法,4.参数调节 原则由低到高逐步调节。 （1）CPAP，初始压力为46cmH2O （2）bubble system装置，一定要保证足够大的气流量以保持水封瓶持续有气泡排出。
5、 （3）BiPAP模式，初始参数为呼气压4 cmH2O，吸气压810 cmH2O，在520min内逐步增加至合适水平。 吸入氧浓度应根据肺部氧合、年龄等情况调节，使经皮氧饱和度维持0.90在以上，尽量避免长时间吸高浓度氧。,NIV的方法,5.气体温化和湿化 一般使空气温化至3437，相对湿度100%。,NIV的方法,6.监测 施行NIV后，应严密监护患儿情况， 主要包括： （1）鼻塞、鼻/面罩与患儿接触部位的 漏气量，及时调整鼻塞、面罩及固定带； （2）人-机协调性：观察胸廓运动是否与呼吸机送气相协调； （3）生命体征：呼吸、心率、血压变化情况，呼吸困难症状是否缓解； （4）经皮氧饱和度和血气
6、分析是否改善。,NIV的主要适应症,儿科尚缺乏统一指征，处于探索中。,NIV的主要适应症,1.急性呼吸衰竭 2.有创通气撤机过程中 3.新生儿疾病 4.慢性神经肌肉疾病所致肺功能不全 5.阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）,NIV的主要适应症,1.急性呼吸衰竭 成人相关研究较多，如COPD急性加重，心源性肺水肿、肺炎及哮喘所致呼衰取得满意疗效。 儿科前瞻性研究较少。有研究显示NIV对儿童急性呼吸衰竭有明显治疗作用，且使用1h后的吸氧浓度可作为判断治疗能否成功的指标，但对急性呼吸窘迫综征效果较差。,NIV的主要适应症,1.急性呼吸衰竭 2.有创通气撤机过
7、程中 3.新生儿疾病 4.慢性神经肌肉疾病所致肺功能不全 5.阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）,NIV的主要适应症,2.有创通气撤机过程中 用NIV序贯治疗，可缩短有创通气时间，从而有助于降低与有创通气相关的并发症。,NIV的主要适应症,1.急性呼吸衰竭 2.有创通气撤机过程中 3.新生儿疾病 4.慢性神经肌肉疾病所致肺功能不全 5.阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）,NIV的主要适应症,3.新生儿疾病 一些研究显示，对新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）患儿，CPAP可降低上气道阻力，使萎陷的肺泡复张，维持功能
8、残气量和减少肺内分流，减少吸氧量，降低支气管肺发育不良（BPD）发生率。 应用NIV可减少早产儿呼吸暂停的发生。,NIV的主要适应症,1.急性呼吸衰竭 2.有创通气撤机过程中 3.新生儿疾病 4.慢性神经肌肉疾病所致肺功能不全 5.阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）,NIV的主要适应症,4.慢性神经肌肉疾病所致肺功能不全 目前NIV主要的适应症。 慢性神经肌肉疾病都累及呼吸肌，如进行性肌营养不良和脊髓性肌萎缩等。 机制： 对该类患儿夜间使用NIV，不但可改善夜间肺部气体交换，提高睡眠质量，而且也可改善白天肺部气体交换，提高生存质量并降低病死率。 对夜间
9、使用NIV能改善白天肺部气体交换的确切机制尚不清楚，但可能与应用NIV后PaCO2降低，脑干恢复对PaCO2升高的反应性有关。,NIV的主要适应症,1.急性呼吸衰竭 2.有创通气撤机过程中 3.新生儿疾病 4.慢性神经肌肉疾病所致肺功能不全 5.阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）,NIV的主要适应症,5.阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA） CPAP能提供一定压力以保持上气道通畅，可以有效缓解OSA，改善肺部气体交换，提高记忆力，降低高血压及其他心血管危险因素。,NIV的禁忌症,无创性通气存在一些不足之处：不能有效引流痰液，通气效果不稳定，容易引起胃肠胀气等。 NIV的禁忌症为： （1）心跳或呼吸停止； （2）自主呼吸微弱，昏迷； （3）呼吸道保护能力差，误吸危险性高； （4）循环呼吸不稳定； （5）鼻咽腔永久性的解剖异常； （6）颈面部创伤、烧伤及畸形； （7）近期面部、颈部、口腔、咽腔、食管及胃部手术后。,
