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1、新生儿呼吸机的应用,河北省儿童医院新生儿科 马莉,内容概括,呼吸生理基础概念回顾 呼吸机模式种类 呼吸机参数调节 新生儿不同疾病通气策略,肺容积,潮气量(VT)：在平静呼气基础上，每次吸入或呼出的气量。 补吸气量(IRV)：平静吸气后，再用力吸气所能吸入的最大气量。 补呼气量(IRV)：平静呼气后，再用力呼气所能呼出的最大气量。正常约占肺总量的15%。 残气量(RV)：深呼气后肺内还剩余的气量。正常占肺总量的25%左右。 深吸气量(IC)：平静呼气后所能吸入的最大气量。正常约占肺总量的60%。 功能残气量(FRC)：平静呼气后，肺脏所含的气量。正常约占肺总量的40%。 肺活量(VC)：深吸气后
2、做最大呼气所能呼出的气体量。成人约占肺总量的75%。 肺总量(TLC)：深吸气后肺内所含的气体量。,机械通气的临床目的,改善肺的气体交换 缓解呼吸窘迫 改善压力-容积关系 其他 - 保障应用镇静剂和肌松剂的安全 - 维持胸壁稳定性 有利于肺和气道的愈合,新生儿气管插管指征,正压通气30秒仍呼吸暂停，心率低于100次/分 严重呼吸暂停：6小时内需要一次或以上正压通气给氧 频繁呼吸暂停：6小时内有6次或以上血氧下降，需要刺激或给氧 FiO2 0.60方能维持SpO2 88% 持续或严重呼吸困难，尽管已经充分吸痰但疑气道阻塞 严重代酸或呼酸：2次血气表现为pH -10)和pCO2 60mmHg 严重
3、心血管状况不稳定（HR 60或休克）或需要外科手术。,通气效果的判断,胸廓起伏、肤色 PaO2/PaCO2/经皮氧饱和度（SpO2) 其它 氧合指数（OI）正常OI： 300 PAO2=FiO2 (PB-PH2O) - (PaCO2/R) 呼出气二氧化碳分压（EtCO2） 动脉-肺泡氧张力比值（a/A) ：0.8 1.0 肺泡-动脉氧张力差（-aDO2)10,呼吸机的发展史,19世纪60年代人们开始使用呼吸机治疗新生儿呼吸衰竭 新生儿应用最广泛的模式是IMV（持续气流、时间循环、压力限制），持续了将近25年，仅能调节FiO2/PIP/PEEP/It/RR/Flow 不能保证同步，两次呼吸机所给
4、支持之间的呼吸仅有PEEP支持 1970s婴儿专用容量呼吸机出现 1980s高频通气出现，包括HFOV和HFJV 1990s，新生儿呼吸机引入微型处理器，实现真正同步呼吸，人们可以调节通气模式，控制潮气量、分钟通气量及触发灵敏度,人工呼吸机基本结构,主 机,电 源,减压器,高压氧,高压气,滤湿器,空/氧 混合器,湿化器,雾化器,监测,病 人,呼 气,Bird公司生产的儿科专用容量呼吸机： 1970年4月-12月，90名婴儿接受了该治疗. 生存率: 60%; 最低出生体重: 950 g,世界上第一台儿科专用容量呼吸机,Kirby RR, -deLemos R. Anesthesia 50:533
5、-7,现代呼吸机：新生儿肺功能检查,肺顺应性,胸肺总顺应性=肺顺应性+胸壁顺应性 肺顺应性（动态） = TV / P 正常新生儿肺顺应性= 1.5 to 2 ml/cmH2O/kg 胎龄及日龄不同，肺顺应性不同,呼吸道阻力,非弹性阻力=气流通过呼吸道的阻力和呼吸器官组织变形时所受到的粘性阻力 气流阻力占非弹性阻力的80-90% 气道阻力 = 驱动压的阻力成份 / 气流速度 新生儿气道半径是成人的一半，新生儿气道阻力大约比成人高16倍 正常足月新生儿 20-40 cmH2O/l/s正常成人气道阻力的16倍 (1-2 cmH2O/l/s),流量触发同步调节,Drager Babylog 8000
6、最低可至0.2l/min 触发反应时间40-60ms Marquet Servoi（1-6） 最低0.5l/min VN500 最低0.2l/min,辅助通气吸气呼气切换方式,时间切换：吸气时间完成后转为呼气，每次辅助通气均相同 流量切换：当吸气流速减低至吸气峰流速的5-20%时吸气终止转为呼气（吸气时间由病人控制，吸气和呼气均为同步）,新生儿呼吸机模式（modality）,定压型 压力稳定，潮气量不稳定 定容型（容量控制、容量目标、容量限制） 潮气量相对稳定，压力不稳定 通常流量波形是方形，吸气流速保持不变直到吸气结束 防止肺顺应性改变后肺过度膨胀，例如使用肺泡表面活性物质后 可以“即时地”
7、摆脱压力依赖,恒速气流,减速气流,PRVC/VG 计算及实施方法,当次呼吸/前次呼吸,评估实际潮气量,与预设的潮气量对比,PIP,PIP不变,PIP,大于,小于,等于,容量目标通气vs.压力限制通气（2011）,Wheeler KL. Neonatology, 2011;100:219-227,容量目标通气vs.压力限制通气（2011）,VTV在以下方面由于PLV 减少死亡/BPD 减少低碳酸血症 减少气漏发生 缩短通气时间 减少PVL/严重IVH 还需进一步开展研究比较其远期神经系统后遗症及不同容量通气模式有无不同,Wheeler KL. Neonatology, 2011;100:219-
8、227,新生儿呼吸机模式（mode）,间歇指令通气（IMV） 同步间歇指令通气（SIMV） 辅助/控制通气（A/C） 压力支持通气（PSV） 压力调节容量控制模式（PRVC）,间歇指令通气（IMV）,设置强制通气次数 两次机械通气间隙，可借呼吸机的持续气流进行自主呼吸 撤机时，逐渐减少呼吸频率 缺点： 指令通气不与患儿呼吸同步 潮气量不稳定,同步间歇指令通气（SIMV）,设置机械强制通气次数 两次机械通气间隙，可借呼吸机的持续气流进行自主呼吸 强制通气的发生与患儿的吸气同步，但可能发生呼气不同步，而且有些自主呼吸未能得到支持 撤离：逐渐降低SIMV的频率实现,辅助控制通气（A/C）,对患儿所有
9、超过触发灵敏度的自主呼吸均给予预设的压力或容量支持 所递送的压力或潮气量由医师预设 医师设置背景频率 撤离：不能以降低频率实现，只能逐渐降低PIP或降低潮气量实现,压力支持（PSV）,压力限制、流量切换、患儿自主呼吸触发 吸气同步，呼气也同步，在吸气流量降至25%时，吸气即中止转为呼气 目的在于患儿自主呼吸时给予吸气压力辅助 以增加分钟通气量，降低做功负荷 通常与SIMV联合应用，也可单独使用 可以提供完整支持（调整足够的压力已达到目标潮气量），也可以是部分支持,压力调节容量控制模式（PRVC）,与VG模式类似 设定目标潮气量与PIP限制 呼吸机递送尽可能满足此潮气量的最低压力 工作开始先递送
10、10cmH2O压力 接着三次呼吸将递送计算出的所需压力的75%，然后吸气峰压以3cmH2O/次增加，直至达到目标潮气量 当顺应性改善，PIP以3cmH2O/次降低,PRVC- pressure regulated volume control,Flow,t,VT,P,P,t,模式组合,SIMV（定容型、定压型） SIMV（定压型）+PSV SIMV（定容型）+PSV A/C（定容型、定压型） PRVC SIMV（PRVC）+PSV,不同呼吸机模式名称不同（依据波形判断）,Drager babylog 8000 SIPPV+VG-A/C(容量控制) Siemens Servoi PCV-A/C(
11、压力控制) Evita BiPAP-A/C SIMV VN500 PC-A/C PC-SIMV,呼吸机参数调节和常见问题,新生儿呼吸参数,频率：40 60次/分 潮气量：4 6 mL/kg 吸气时间：0.3 0.5 s 死腔：2 ml/kg 功能余气量：25 30 ml/kg 残余气量：10 15 ml/kg 分钟通气量（MV）=VTRR=240-480ml/kg 氧浓度：保持SpO2 90% 95%,选择合适的PIP和PEEP,选定PEEP和潮气量后，先予以定容模式通气一分钟，读出的峰压即为PIP，然后转到定压模式 直接在定压模式以低PIP1015 cmH2O开始，根据读取的潮气量大小调整P
12、IP以达到目标潮气量 最适PEEP是V-P环的下拐点对应压力+1 cmH2O，临床操作难，新生儿的适宜PEEP为36cmH2O,呼吸机参数,选择合适的吸气时间,TC指的是肺泡呼出/吸入63%潮气量所需要的时间 3倍TC可以呼出/吸入95%的潮气量 通常呼气/吸气时间是TC的35倍 TC=肺顺应性（C）呼吸道阻力（R） 举例：正常新生儿肺顺应性为0.005L/cmH2O，呼气呼吸道阻力为30cmH2O/L/Sec，所以一个TC为0.15s，换而言之，正常新生儿至少需要0.45s的呼气时间才能呼出95%的潮气量。,呼吸机参数,选择合适的气流速度,8倍分钟通气量即610L/min的流量是适宜的，可达
13、到设定的PIP 超过该流量，不提高气体的交换，但可快速达到吸气峰压，即压力-时间曲线的波形越接近矩形，间接提高呼吸道平均压 流速越低，则达到PIP越慢，甚至实际吸气峰压低于设定值,呼吸机参数,设定合适的触发灵敏度,触发灵敏度调节： 同步化程度的判断则利用触发效果灯的闪烁判断每分钟触发次数与实际呼吸/通气次数比，一般应达到50%，理想水平在80%。在应用中将呼吸机通气的目标次数设定为50次/分，呼吸机通气次数设置为35-40次/分。将触发灵敏度设置在一定水平，以保证实际通气次数比设置次数快10-15次/分 触发灵敏度过高则气道内任何微小压力改变均可触发机器通气，造成误触发及人机对抗。 触发灵敏度
14、过低，会加重呼吸肌疲劳。,RDS欧洲MV应用指南（2013）,MV应用于其它呼吸支持方式失败的情况下 MV持续时间应尽可能缩短，以减少肺损伤 推荐目标潮气量通气以缩短MV时间和减少BPD HFOV可作为挽救方式应用，尤其是有气漏风险时 拔管时允许适当程度的高碳酸血症（PH7.22） 避免低碳酸血症，因它与BPD和PVL有关 咖啡因可用于有呼吸暂停的患儿并协助拔管，如BW1250g，需要无创辅助通气患儿 如MV1-2w仍不能拔管，低（0.2mg/kg/d）或极低(0.05mg/kg/d)剂量地塞米松可考虑应用，但应避免应用大剂量及非常早（1w）应用,Sweet DG. Neonatology,
15、2013; 103:353-368,胎粪吸入综合征通气原则,高频和常频通气方式均可应用，目前尚无足够证据认为哪种更好些 为避免肺损伤，提倡温和通气模式，允许较高PaCO2和较低PH以避免肺损伤 因常伴有肺动脉高压，通常要保持目标SpO2在较高水平（95-100%） 必要时吸入一氧化氮 维持正常体循环血压,机械通气患儿氧合状况差原因分析,呼吸机工作是否正常（管路连接） 拍胸片除外肺气漏 注意生命体征如血压的监测 检查呼吸机设置是否足够 VT low：PIP高限、流量、IT设置过低 触发灵敏度设置太高，自主呼吸未得到支持 PSV未设置，自主呼吸未得到支持 漏气 根据血气分析及临床状况进行参数调节,拔管指征,O2 SAT持续保持 88-92%， pCO2 维持在 40-60mmHg，根据呼吸机参数见下表：,谢谢,
