垂体-促性腺激素

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1、复旦大学附属妇产科医院,生殖内分泌疾病,思 考,1、参与生殖内分泌的器官主要有哪些？,下丘脑垂体卵巢,肾上腺、甲状腺、胰腺,思 考,2、生殖内分泌的激素主要有哪些？,下丘脑垂体促性腺激素释放激素（GnRH） 垂体 促性腺激素：卵泡刺激素（FSH）黄体生成素（LH） 催乳激素（PRL） 卵巢 雌激素（E） 孕激素（P） 雄激素：雄烯二酮睾酮（T）脱氢表雄酮,其他：肾上腺、甲状腺、胰腺,肾上腺、甲状腺、胰腺,肾上腺 女性雄激素的主要来源 硫酸脱氢表雄酮（DHEA-S） 女性男性化或女性假两性畸形 甲状腺 甲状腺功能减退青春期前（性发育障碍、闭经、月经初潮延迟） 青春期后（月经过少、稀发、闭经） 甲

2、状腺功能亢进轻度（月经过度、过频、功血） 重度（月经稀发、经量减少、闭经） 胰腺 胰岛素抵抗或高胰岛素血症,思 考,3、各激素的生理作用？,雌孕激素作用对比,雌孕激素作用对比,雄激素的生理作用,生殖系统 促进阴蒂、阴唇和阴阜的发育，促进阴毛、腋毛的生长 代谢功能 促进蛋白合成 促进肌肉生长 刺激骨髓中红细胞的增生 长骨骨基质生长和钙的保留（性成熟前） 骨骺的关闭，使生长停止（性成熟后）,思 考,3、生殖内分泌系统中各激素相互作用及如何调节？,下丘脑垂体卵巢轴（H-P-O轴）,生殖内分泌轴,中枢皮质,？,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,雌激素,孕激素,

3、4、子宫内膜的周期性变化？,思 考,增殖期 分泌期 月经,正常月经,周期、持续时间、经量: 规律性/自限性 受内、外因素影响： H-P-O轴功能调节,5、H-P-O轴功能紊乱的临床表现有哪些？,思 考,月经频率异常,月经过频 周期35d 闭经 6m/3c,月经量或天数异常,月经过多 周期规则；经期7d ；经量80ml 子宫不规则过多出血 周期不规则；经期延长；经量过多 子宫不规则出血 周期不规则；经期延长；经量正常,生殖内分泌疾病,一、功能失调性子宫出血 二、闭经 三、多囊卵巢综合征 四、高催乳激素血症,病例讨论,病例一 病例二 病例三,病例一,患者，女，46岁。 因“月经量增多20天”就诊,

4、采集病史的内容？,病例一,现病史： 平素月经规则，近2月周期缩短，23天，量多于平时两倍，PMP：2012-7-22，LMP：2012-8-14。月经持续至今，近三天来出现头晕、心慌，无腹痛腹胀，无尿频尿急等不适，未服用药物治疗。 否认手术史、输血史、传染病史及慢性疾病史。 生育史：2-0-1-2，末次妊娠：15年前顺产，1年前取环后未避孕 无恶性肿瘤及精神疾病家族史。,体格检查的重点？,体格检查： 贫血貌，精神欠佳，听诊心率：104次/分 妇科检查： 外阴：已婚式；阴道：畅，见大量血迹；宫颈：血染，未见明显赘生物；宫体：中位，饱满；两侧：软，无压痛。,病例一,可采取的辅助检查有哪些？,尿HC

5、G（） 血常规：血红蛋白：76g/L,红细胞：2.41*1012/L，白细胞：8.9*109/L,血小板：213*109/L. 凝血功能：PT：11s,APTT:23s 肝肾功能正常。 B超：子宫大小56*45*43mm，形态规则。内膜厚度：8mm，回声均匀，双侧附件正常。,病例一,考虑诊断？进一步处理方法？,诊断：围绝经期功能障碍性子宫出血 治疗： 止血（激素） 孕激素 孕激素雌激素 复方口服避孕药 调整月经周期，减少月经量 孕激素治疗为主,病例一,思考：如果以上病例为16岁女性，诊治有何不同？,病例一,肛查 血内分泌检查：FSH、LH、PRL、E2、T、P 甲状腺功能 治疗上的不同（大量雌

6、激素的应用）,复习：功能失调性子宫出血,简称功血,-由于神经内分泌系统调节紊乱(下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调)引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官均无明显的器质性病变,常表现为月经失去正常规律，经量过多、经期延长，甚至不规则阴道流血等,功能失调性子宫出血 (dysfunctional uterine bleeding，DUB),无排卵功能失调性子宫出血(70-80%) 青春期 生育期 绝经过渡期 排卵性月经失调(20-30%) 黄体功能不足 子宫内膜不规则脱落,无排卵性功血 病 因,任何体内外因素干扰下丘脑-垂体-卵巢轴促性腺激素/卵巢激素释放/调节的暂时性变化无排卵性功血 精神过度紧张、

7、忧伤、恐惧、环境及气候改变、全身疾病；营养不良、贫血、代谢紊乱等,无排卵功血 病理生理学改变,类型 时间 病因 卵泡 青春期 初潮后 生殖轴反馈调节 有生长 12年 机制未成熟（正） 无排卵 生育期 短期 应激干扰 长期 病理因素 绝经过渡期 绝经前 卵巢功能衰退 卵泡发育 12年 对中枢反应下降 夭折,无排卵性功血发病机制,下丘脑,子宫内膜增生过长,青春期： 下丘脑-垂体的调节功能未成熟 尚未建立稳定的周期性调节 FSH呈持续低水平，无LH峰形成,FSH LH ,作用低下,无排卵,无孕激素,围绝经期： 卵巢功能衰竭 对FSH反应低下 E2 分泌量锐减，FSH水平升高 不能形成LH峰,功血,无

8、排卵性功血发病机制,子宫内膜的病理变化,子宫内膜增生症,增殖期子宫内膜,萎缩型子宫内膜,单纯型增生,复杂型增生,不典型增生,无分泌期子宫内膜,无排卵性功血,临床表现,周期不规则：数天至1-3月不等 经期长短不一：1-2天至1个月以上 经量多少不定：淋漓不尽至冲血 BBT单相,诊 断,病史 (history) 体格检查 (physical examination) 辅助检查 (auxiliary examination),无排卵性功能失调性子宫出血,药物治疗原则,青春期及生育年龄 止血、调整周期、促排卵 绝经过渡期 止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变,排卵性月经失调,黄体功能不足 (lu

9、teal phase defect,LPD) 黄体分泌孕酮不足 黄体期缩短11d 子宫内膜不规则脱落（ISE） 黄体萎缩过程延长 内膜不规则脱落,病例二,女，20岁，因“月经周期延长7年”就诊,详细询问病史？,病例二,病史： 平素月经不规则，初潮13岁，5/60-90，量少，无痛经。末次月经：2012-9-5。 未婚，无性生活。 家族史：外祖母患2型糖尿病,体格检查的内容？,体格检查： 身高161cm，体重65kg，血压100/60mmHg, 痤疮，体毛增多，甲状腺不大，双乳对称，无泌乳。 妇科：外阴毛发呈男性化分布，肛查：子宫前位，正常大小，双侧附件未及异常。,病例二,可选的辅助检查？,病例

10、二,辅助检查： B超：EN 7mm，双侧卵巢卵泡直径15个 FSH 6.8mIU/ml（3.3-7.9mIU/ml） LH 10.2 mIU/ml（2.0-12.0mIU/ml） T：0.6 ng/ml PRL、TSH、17羟孕酮、DHEA-S正常 OGTT正常 胰岛素释放试验：空腹胰岛素水平增高，餐后30min、60min、120min及180min均稍增高,考虑诊断？进一步的处理？,病例二,诊断：多囊卵巢综合征 处理： 控制饮食、加强锻炼 调整周期 多毛、痤疮及高雄激素的治疗 胰岛素抵抗的治疗,病例三,女性，27岁，50kg 主诉：月经欠规则1年 月经：11 5-7/28-30天。PMP2

11、011.05.03，LMP2011.07.04。0-0-0-0 现病史：患者曾建立规律月经。近1年月经欠规则，月经周期30-60天，量少。于2011.08.25门诊就诊。 入院体检：t36.7，p88次/分，bp110/50mmhg。 妇科检查：宫体：中位，正常大小。两侧：软。,可选的辅助检查？,病例三,B超：子宫大小50*45*40mm，内膜厚10mm，左卵巢大小31*22*23mm，右卵巢大小28*17*16mm，后陷凹积液18mm 尿hCG：阴性,进一步检查？,病例三,头颅MRI检查，除外垂体微腺瘤可能,进一步检查或处理？,病例三,达芙通 10mg bid 口服10天，停药3天后月经来潮

12、，量中 生殖内分泌检查结果： 雌二醇 80 pg/ml 孕酮 0.5ng/ml 卵泡刺激素 6.2mIU/ml 黄体生成素 7.1mIU/ml 泌乳素 40ng/ml 睾酮 40ng/dl,考虑诊断？,病例三,诊断：高泌乳素血症 治疗 溴隐亭 2.5mg qd 口服，渐增量至7.5mg /天 监测血PRL，正常2-3月减量 维持最低有效量1.25-2.5mg/天,复习：闭经,闭经是妇科疾病中常见症状而非疾病。 原发闭经：14岁尚无第二性征发育，或16岁第二性征已发育 ，但无月经来潮者。 继发闭经：月经建立后停止6个月者或停经持续时间相当于继往3个月经周期以上的总时间。,闭经分类（一）,原发闭经

13、多由于先天性疾病或功能调和生殖道畸形所致，占5%。 继发闭经多由于继发于器官功能障碍或肿瘤，占95%。,闭经分类（二）,生理性闭经 病理性闭经,闭经分类（三）,按病变解剖部位 先天性下生殖道发育异常 子宫性闭经 卵巢性闭经 垂体性闭经 中枢神经下丘脑性闭经,闭经分类（四）,按促性腺激素水平 高促性腺激素性腺功能低落 （hypergonadotropic hypogonadism)： FSH30IU/L，病变环节在卵巢。 低促性腺激素性腺功能低落 （hypogonadotropic hypogonadism)： FSH和LH均5IU/L，病变环节在中枢。,闭经分度,度闭经：提示卵巢具有分泌雌激素

14、功能。 度闭经：提示卵巢分泌雌激素功能停止。,病因和病理生理,下丘脑性闭经 垂体性闭经 卵巢性闭经 子宫性闭经 先天性下生殖道发育异常 其他内分泌腺功能异常,闭经的诊断步骤(图一）：,闭经 病史与查体、 除外假性闭经、全身其他疾病 HCG 除外妊娠 孕激素试验 有出血 无出血 （度闭经） 雌孕激素试验 有出血 无出血 （度闭经） 子宫性闭经 血PRL测定 内膜活检 宫腔镜 子宫造影 高泌乳素血症,闭经的诊断步骤(图二）：,血PRL测定 正常 高PRL闭经 血LH、FSH、E2、T测定 CT 或 MRI 甲状腺功能 服药史 LH、FSH LH高 FSH高 正常或低下 FSH正常或低下 E2低 T

15、正常或高 GnRH试验 卵巢性闭经 PCOS 性染色体 B型超声或CT 免疫抗体 除外肿瘤 腹腔镜 血胰岛素 17HP DHEAS,闭经的诊断步骤(图三）,GnRH试验 低下 正常 垂体性闭经 下丘脑性闭经 CT 或 MRI CT 或 MRI 其他靶腺检查 精神因素 药物、运动 消瘦、厌食,治 疗,病因 内分泌治疗,多囊卵巢综合征 （Polycystic ovarian syndrome，PCOS）,生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。 持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗为特征。最常表现为月经紊乱。,临床表现,月经紊乱 不孕 高雄激素症状：多毛、痤疮等 肥胖 黑棘皮症,诊断,临床症状 辅助检查 基础体温、内分泌检查、超声、腹腔镜检查等。,治疗,一般治疗 药物治疗： 调节月经周期 降低血雄激素 改善胰岛素抵抗 诱发排卵 手术治疗,高催乳激素血症,血清PRL 1.14nmol/L (25ug/L),病因,下丘脑疾病 垂体疾病 (最常见原因) 原发性甲状腺功能减退症 特发性高催乳激素血症 其他：肾