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1、,手足口病诊疗指南 （2010年版） 修订说明,李兴旺 北京地坛医院感染性疾病诊治中心 ,Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况,全国手足口病疫情报告,2008年发病数488955，死亡数126。 2009年发病数1155525，死亡数353。 截止到4月11日，2010年全国累计报告手足口病 例192344例，比去年同期上升了38.26%。其中 重症2119例，死亡94例。,Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况,指南修订背景,2008年3月安徽阜阳爆发手足口病，同期国内多个省份亦 有爆发。2008年4月30日印发肠道病毒（EV71）感染诊 疗指南（200
2、8年版）。 2008年5月2日起，手足口病纳入丙类传染病管理。 在初步总结当年病例基础上，2008年11月19日印发手足 口病诊疗指南（2008年版）。对于国内手足口病的诊疗 起到了较为规范的诊治指导。 手足口病仍为近年需要重点对待的传染病。随着对该病认 识的不断深入和经验的积累，发现08版方案存在需要完善 和补充的问题。,Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况,手足口病-仍有临床医师对其缺乏必要的认识！,重症病例及死亡病例增多的原因 EV71在某些地区手足口病爆发流行中为主要流行株。 较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。 临床表现有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认
3、识。 对其发生机制不清，影响了救治。,Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况,EV71特点,EV71 较强的传染性：爆发流行。 较高的重症率和病死率。 较为特殊的发病机制： 病情加重突然。 较难做到重症病例的早期识别。,Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况,EV71感染 手足口病/咽峡炎,病毒侵袭,脑脊髓炎,神经源性反应,肺、心损害,死亡或后遗症,康复,EV71发病机制,Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况,引 言,病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、 呼吸道和密切接触等途径传播。 主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、 疱
4、疹。 少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水 肿、循环障碍等，多由EV71感染引起。 致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。,Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况,临床表现,增添： 潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。 部分病例皮疹不典型，如：单一部位或仅表现为斑、丘 疹。 少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1- 5天 左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、 脑脊髓炎、 肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危 重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。,Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况,诊断标准,极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断
5、困难，需 结合病原学或血清学检查做出诊断。 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。 单纯疱疹性咽峡炎亦可按此对待。,Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况,诊断标准（临床分型）,普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。 重症病例（重型）：出现神经系统受累表现。如：精神差、 嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼 球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻 痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。 重症病例（危重型）：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝。 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 休克等循环功能不全表现。,鉴别诊断,其他儿童
6、发疹性疾病 与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。 根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。,鉴别诊断,脊髓灰质炎 重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。 肺炎 重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张
7、及胸腔积液等。,肺水肿,重症病例早期识别,具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。 持续高热不退。 精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。 呼吸、心率增快。 出冷汗、末梢循环不良。 高血压。 外周血白细胞计数明显增高。 高血糖。,处置流程,临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告。 普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。 重型病例应住院治疗。 危重型病例及时收入ICU救治。 收治医院应具备相应的处置能力！,重症病例诊治的关键点,及早发现危重症的早期症候 高水平的救治手段,
8、重症病例（严密监测）,生命指征 瞳孔、浅反射 CSF 末梢循环/毛细血管再充盈 白细胞计数 快速血糖/血气电解质 胸片/MRI 有条件CVP、ABP监测,重症病例治疗原则,早发现、早治疗最为关键 对症处理 内环境稳定，营养支持 降低颅内压 呼吸支持 循环支持 酌情应用激素 酌情应用丙球,重症病例的治疗,增改 适当给予镇静、镇痛。 如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。 继发感染时给予抗生素治疗。,中医药治疗,普通病例 肺脾湿热证 主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。
9、 中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。 湿热郁蒸证 主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。 中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。,中医药治疗,重型病例 毒热动风证 主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。 中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。,中医药治疗,危重型病例 心阳式微 肺气欲脱证 主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液
10、（痰），舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。 中成药：参麦注射液、参附注射液等。,中医药治疗,针灸按摩 手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。 外治法 口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等，1日23次。,治疗小结,初期（1-3天）：手足口；一般治疗。 脑炎期（2-5天）：易惊、肢体抖动、抽搐或无力；对症脱水、重症可用皮质激素减轻炎症反应及应用球蛋白。 呼吸循环衰竭期( 3-5天) ：ICU对症处理。 影响病情愈后的关键点：脑炎的轻重、是否累及脑干以及病情进展速度。出现中枢性循环衰竭（心率明显加快、末梢循环差等），极难救治成功。 早期治疗有可能阻断或延缓病情进展，帮助病人进入恢复期。,谢 谢,
