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1、患者的医疗照射的防护,医疗照射,是指受检者与患者接受包含有电离辐射的医学检查或治疗而受到的照射。 医疗照射主要包括放射诊断、介入放射学、核医学诊疗和放射治疗,我国放射诊断中存在的问题 医疗照射正当性原则重视不够，放射诊断的阳性率偏低，患者自身防护措施没有落实； 介入操作和放射性粒子植入医生的个人剂量仍然较大； 医疗照射指导水平控制病人剂量未得到重视，一些单位滥用X线检查项目；,放射治疗物理师存在严重不足，质量控制措施缺乏或未得到落实； 辐射事故(或事件）时有发生，事故（或事件）未按规定程序上报，存在瞒报、漏报现象； 服用放射性药物的核医学患者随意走动，核素治疗患者无留观病床，造成其它无关人员受
2、到照射,医院放射性粒子植入治疗管理混乱，违章乱用现象较普遍； 医疗照射潜在危害告知义务在医院没有落实，临床医师和放射学医师的安全文化素养有待提高。,医用诊断X线防护不仅是旨在保障X射线工作者的放射安全与健康，减少他们所受的职业性照射，而更重要的是着眼于保护广大受检者，我国GB16348-2010医用X射线诊断受检者放射卫生防护标准GBZ130-2013医用X射线诊断放射防护要求，对降低X线诊断的医疗照射所造成的全人口辐射集体剂量负担，最大限度控制其可能给受检者及其后代带来的潜在危害都提出了具体要求,医疗照射的特殊性,利益与代价权衡特殊 照射剂量差别悬殊，显著不均匀 易于注重医疗目的而忽视防护最
3、优化,根据医疗照射防护的基本原则，放射实践的正当性判断主要取决于临床医师，而放射防护的最优化，即受检者接受合理的较低辐射剂量，则由职业放射性工作人员来决定,医疗照射中实践的正当性,ICRP60号出版物：对医疗照射，除了作为一项实践应是正当的外，还要逐一考虑该项实践的每一次操作是否正当 对既已存在的实践是否应继续下去当其效能与后果有了新的资料时也应审查其正当性,医疗照射的正当性判断,正当性判断的一般原则 在考虑了可供采用的不涉及医疗照射的替代方法的利益和危险之后，仅当通过权衡利弊，证明医疗照射给受照个人或社会所带来的利益大于可能引起的辐射危害时，该医疗照射才是正当的。 对于复杂的诊断与治疗，应注
4、意逐例进行正当性判断。还应注意根据医疗技术与水平的发展，对过去认为是正当的医疗照射重新进行正当性判断。,诊断检查的正当性判断,在判断放射学或核医学检查的正当性时，应掌握好适应证，正确合理地使用诊断性医疗照射，并应注意避免不必要的重复检查；对妇女及儿童施行放射学或核医学检查的正当性更应慎重进行判断。,群体检查的正当性判断,涉及医疗照射的群体检查的正当性判断，应考虑通过普查可能查出的疾病、对被查出的疾病进行有效治疗的可能性和由于某种疾病得到控制而使公众所获得的利益，只有这些受益足以补偿在经济和社会方面所付出的代价（包括辐射危害）时这种检查才是正当的。X射线诊断的筛选性普查还应避免使用透视方法。,控
5、制与临床指征无关的放射学检查,当放射学检查不是针对受检者本身疾病，而是基于职业或法律需要，或者为了健康保险目的时，此类与临床指征无关的放射学检查既可能为受检者带来直接或间接利益，又可能使其他方受益，其正当性判断取决于预期获得对受检者健康状况有用信息的可能性和必要性。,有关医学研究志愿者的照射,这一类照射并不一定给志愿者带来利益 将接受此类照射的可能危险控制在可接受的水平，并告知志愿者。 此类照射只能由具有相应资格又训练有素的人员施行。,下列做法一般被认为是不正当的,与临床指证无关的任何职业、法律或健康保险目的进行的放射学检查 群体普查，预期获得的利益不足以补偿在经济和社会方面付出的代价 为医学
6、研究而造成的对人类的照射 为侦查盗窃目的而进行的放射学检查,卫生部令第46号 放射诊疗管理规定,不得将核素显像检查和X射线胸部检查列入对无症状儿童体检的常规检查项目 X射线诊断的筛选性普查应避免使用透视方法，使用便携式X射线机进行群体透视检查，应当报县级卫生行政部门批准 在省、自治区、直辖市范围内进行放射影像健康普查，应当报省级卫生行政部门批准 跨省、自治区、直辖市或者在全国范围内进行放射影像健康普查，应当报卫生部批准,医疗照射中正当性原则适用于三个层次,第一个层次，医疗活动中恰当地应用电离辐射被认为益处多于危害,第二个层次，针对特定对象的特定医疗程序已被认为是正当的，例如，对已有相应症状的患
7、者以及可被检出和治疗的某已疾病高危人群所作的胸部X射线摄影。本层次的正当性，旨在判断放射诊疗程序是否有助于改善诊断和治疗效果，是否可以提供受照者的必要医学信息,第三个层次上，应证明应用于患者个体的特定放射诊疗程序是正当的（利大于弊）。因此，应当由执业医师在考虑照射的具体医疗目标和受照者个人特征的基础上，事先对所有个人的医疗照射的正当性作出明确判断。,医疗照射防护的最优化,设备要求 操作要求 医疗照射质量保证,对医用辐射源设备方面的有关要求,医疗照射设备所使用辐射源的要求 医疗照射许可证持有者的设备通用要求 对放射诊断设备和放射治疗设备的专门要求,医疗照射许可证持有者的设备通用要求,不论是进口还
8、是国产设备，均应符合国家有关标准及规定； 备有设备性能规格、操作及维修说明书，特别应备有防护与安全说明书； 设备操作盘上应能清晰显示操作术语（或缩写）和操作值； 应保证设备有良好的便于使用调节辐射束控制装置及指示射束处于“开”或“关”状态的部件； 带有射束对中准直装置，以便将照射限制于被检查或治疗部位； 在没有任何辐射束调整装置的情况下，设备方应说明其不均匀性； 使辐射泄露或散射在非诊治部位所产生的照射量率保持在可合理达到的尽量低水平。,对医疗照射操作方面的有关要求,在分析供方所提供资料的基础上，辨明各种可能引起非计划医疗照射的设备故障和人为失误 采取一切合理的措施防止设备故障和人为失误 采取
9、一切合理措施将可能出现的故障和失误的后果减至最小 制定应付各种可能事件的应急计划或程序，必要时进行应急演练,使用合适的设备 考虑以往检查的有关资料以避免不必要的额外检查 保证患者所受的照射是在达到预期诊断目标时所需的最小照射,避免和减少重复检查； 对危象器官加强保护； 对孕妇或可能怀孕的妇女的腹部或骨盆的照射要谨慎，对哺乳妇女服用放射性核素建议停止喂乳； 儿童必须服用放射性核素时应酌情减量。,医疗照射的质量保证,通过有计划的系统活动，力求合理做到尽可能低的照射剂量和节约费用；同时，不断改进医用辐射技术以获得最佳的医疗诊断和治疗质量。,医疗照射质量保证大纲,在调试时并在此后定期地测量有关设备的物
10、理参数; 检验患者诊断和治疗中使用恰当的物理及临床因素; 书面记录有关的程序和结果; 剂量测定和监测仪器的恰当校准及其运行状况的检验; 尽可能定期地和独立地进行放射治疗质量保证大纲的检查评审。,放射源的质量保证大纲,医疗照射用的密封源、非密封源和设备只能购自有生产和销售许可证的厂商； 供方应随所有的设备提供一份详细的维修说明书和服务安排的保证； 对捐赠的设备，接受方在同意接受前应确认该设备已经进行了质量控制试验； 对更新的设备，应要求供方通过合适的试验证明其符合国家有关标准； 在给每个患者或人类研究对象施用任何放射性药物前，应分辨和测定其活度；,放射诊断的质量保证大纲,影像质量评价； 胶片废弃
11、分析； 患者剂量评价； 在投入使用时和投入使用后定期对辐射发生器的物理参数的测量以及对显像装置的检查； 定期检查患者诊断中使用的相应的物理因素和临床因素； 书面记录有关的程序和结果； 剂量测量和监测仪器、相应校准及操作条件的核实 纠正行动，追踪及结果评价的程序。,保证患者防护与安全的职责,只有有资格的从业医生开具照射处方才能实施医疗照射; 从业医生在开具医疗照射处方和实施照射时应承担保证患者防护与安全的主要任务和义务; 有关工作人员必须接受过相应的培训而足以胜任实施医疗照射处方规定的任务。 执照持有者还应拟订培训准则,必要时培训准则应经审管部门批准。,医疗照射指导水平,国际电离辐射防护和辐射源
12、安全的基本安全标准,医疗照射指导水平是指医疗业务部门选定并取得审管部门认可的剂量、剂量率或活度值,用以表明一种参考水平,高于该水平时则应由执业医师进行评价,以决定在考虑了特定情况并运用了可靠的临床判断后是否有必要超过此水平。,国际放射防护委员会(ICRP),诊断参考水平(diagnostic reference level，DRLs) 对儿童又称“参考剂量水平”(reference dose levels),定义为：在电离辐射医学成像中，在正常情况下用于指明某一特定程序对患者造成的剂量或施予的活度对这一程序来说是否异乎寻常地高或低。,欧洲委员会 DRL,定义为：以广泛使用的设备对标准身材的患者
13、进行典型的检查时，医用放射诊断过程的剂量水平或核医学检查中放射性药物的活度水平。当良好的诊断和技术性能用于正常实践时，标准检查程序中期望不超出这些水平。,医疗照射指导水平,如果剂量或活度显著低于该指导水平，而照射不能提供有用的诊断信息和对患者不会产生预期的医疗利益，则按照需要采取纠正行为； 如果剂量和活度超过该指导水平，则要加以评审，并应作为对保证患者的最优化防护和保持良好实践的相应水平的一种投入；,对于放射诊断学（包括CT断层检查）和核医学检查，指导水平由广泛的质量调查所得数据推导。 不应把指导水平视为在任何情况下都能达到的最佳水平，因为指导水平只适用于典型的成年患者，实际工作中还要考虑患者
14、的身材和年龄。,指导水平的目的,对中等身材的患者提供一种合理的剂量指征；对以现行良好的实践可以达到的而不是对被认为是最佳作业条件提供指导；如果可靠的临床判断指明要求采用更大的照射，则可以灵活地加以应用,医用X射线诊断中对患者的防护,X射线检查用于有具体临床指征的患者 疾病普查 由于医学、法律原因和医学研究中自愿接受检查的,医用X射线是一种可控的外照射源，适当地增加照射距离、缩短照射时间和设置辐射屏蔽可以有效地降低辐射剂量，由此构成医用X射线防护的三项基本措施。,对患者防护应遵循的基本原则,X射线诊断检查的正当化：鉴于在X射线诊断检查中对患者伴有电离辐射危险，所以应当进行利益与代价分析。只有当X
15、射线诊断检查能给患者带来利益，而且带来的利益会明显地超过辐射危险时，这种诊断检查才被认为是合理的，符合正当化原则。,X射线诊断检查的最优化,X射线诊断检查的最优化意味着一次高质量的检查结果，并使患者的受照剂量最小。 实现最优化目标： 放射工作人员的业务素质高，提高对患者防护的主动性 采用的X射线发生器的质量有保证 选择最佳的诊断检查程序,不应当首先选择X射线诊断检查的项目,临床或实验室检查中都没有发现泌尿道异常，却专为判断泌尿道发育情况而对儿童施行逆行性尿路造影检查 在没有任何特殊临床指征的情况下，对心脏进行透视检查 在X射线透视下进行单纯的骨折复位 鼻窦局部并无任何临床症状，专为寻找发热原因
16、对鼻窦进行X射线摄影检查,头颅受伤，但无局部症状和体征，对头颅进行X射线摄影检查 在没有特殊指征的情况下，手术前进行胸部X射线摄影检查 无特殊临床指征对育龄妇女进行胸部X射线摄影检查 在没有特殊临床指征的情况下，对孕妇进行骨盆X射线测量 没有特殊临床指征，为确定高血压病因而对泌尿系统进行X射线造影检查 没有特殊临床指征，而进行钡灌肠X射线检查,约束患者的受照剂量,放射防护标准中规定的个人剂量限值，绝不可用在医疗照射中对患者受照剂量的控制上。控制患者受照剂量采用的是约束剂量，即医疗照射指导水平。,X射线诊断检查频次 UNSCEAR2000年报告，1991年-1996年间全球医用X射线诊断检查年度总次数约19亿次，相应的检查频次为每1000人口330次。 1985年-1990年间的年度检查总次数约为16亿次，相应的检查频次为每1000人口300次,1991年-1996年间总检查次数的74%分布在级医疗保健水平国家和地区，相应的检查频次为每1000人口920次；总次数的25%分布在级医疗保健水平国家，相应的检查频次为每1000人口152次；总次数的1%分布在级医
