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1、第四章 酸碱平衡紊乱,一、概述： 1.概念： 酸碱平衡（acid-base balance）：机体处理酸碱物质含量和比例，维持pH值在恒定范围内的过程。 酸碱平衡紊乱（ acid-base disturbances）： 病理情况下引起酸碱超负荷、严重不足或调制机制障碍导致体液内环境酸碱稳态破坏。,2.酸碱物质的来源： （1）酸的来源： （2）碱的来源：,3.酸碱平衡的调节 （一）血液的缓冲作用（反应迅速，不能持久）,（二）肺的调节：（调节效能最大，30 分达高峰） （三）肾的调节：（慢，数小时起作用， 3-5天达高峰） 1.近端肾小管的Na+-H+交换 2.远端肾单位的泌氢和HCO3-重吸收
2、3.NH4+的排出 （四）组织细胞的调节（较强，3-4小时 后发挥的作用）,Cl-,4.反映酸碱平衡状况的常用指标及其意义： （1）pH值：是表示血液酸碱度最简明的指标， 是氢离子的负对数。 正常人动脉血pH为7.35-7.45，平均为7.40 pH=pKa+lg =6.1+lg =7.40,（2）动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide, PaCO2 ） 是指物理溶解在血浆中的CO2分子所产生的压力。 正常值 33-46mmHg （4.39-6.25kPa） 平均值 40mmHg （5.32kPa） PaCO2是反映呼吸性酸碱平衡紊乱的重要指标
3、。,(3)二氧化碳结合力(CO2 combining power, CO2 -CP),是血浆HCO3- 中的CO2含量。主要受代谢性因素的影响。正常值 23-31mmol/L，平均27mmol/L,用容积表示 50-70ml/dl。,（4）标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐： 标准碳酸氢盐（standard bicarbonate, SB）：是全血在标准条件下所测得的血浆HCO3-含量。它是判断代谢因素的指标。 正常值22-27mmol/L，平均为24mmol/L,实际碳酸氢盐（actual bicarbonate, AB）:是指隔绝空气的血液标本，在实际条件下测得的血浆HCO3-浓度。正常时AB=S
4、B。 AB与SB差值反映了呼吸因素对酸碱平衡的影响。,（5）缓冲碱（buffer base, BB）：是指血液中一切具有缓冲作用的负离子碱的总和。是反映代谢因素的指标，正常值45-55mmol/L,BB代酸， BB代碱。,(6)碱剩余（base excess, BE）：指标准条件下，将1L全血滴定至 pH 7.4时所 用的酸或碱的量。为代谢性因素指标。正常值03mmol/L。若用酸滴定，使血液pH达7.40，则表示被测血液的碱过多，BE用正值表示，反之则反。,（7）阴离子间隙（anion gap, AG）： 指血浆中未测定的阴离子（undetermined anion, UA）与未测定的阳离子
5、（undetrmined cation, UC）的差值，即AG=UA-UC Na+UC=HCO3-+Cl-+UA AG=UA-UC=Na+-（HCO3-+Cl-） =140-（24+104） =12mmol/L,5.分类 单纯型酸碱平衡紊乱 混合型酸碱平衡紊乱,酸中毒,代酸,代偿性代酸pH正常,失代偿性代酸pH降低,呼酸 （同上）,碱中毒,代碱,代偿性代碱pH正常,失代偿性代碱pH增高,呼碱 （同上）,双重性酸碱失衡,三重性酸碱失衡,二、酸中毒,1.代谢性酸中毒（metabolic acidosis） 1）概念: 原发性HCO3-减少而导致pH下降 2）原因和机制： HCO3-直接丢失过多：
6、严重服泻、肠瘘、肠道引流 肾小管酸中毒 大面积烧伤时大量血浆渗出,固定酸产生过多，HCO3-缓冲丢失 乳酸酸中毒 酮症酸中毒 固定酸排泄障碍，HCO3-缓冲丢失 外源性固定酸摄入过多,（3）代谢性酸中毒分类： AG型代酸：乳酸酸中毒 (血cl正常) 酮症酸中毒 严重肾衰 水杨酸中毒 AG正常型代酸：消化道直接丢失HCO3- (血cl) 轻中度肾衰，泌H+ 肾小管性酸中毒 含氯酸性盐摄入过多,(4)机体的代偿： 血液的缓冲，立即发生 肺的代偿调节作用:呼吸加深加快 肾的代偿: 加强排酸保碱作用 骨骼的缓冲作用 Ca3(PO4)2+4H+3Ca2+2H2PO4,(5)指标变化： pH可在正常下限(
7、代偿）,7.35失代偿 HCO3- 原发性 :AB 、SB 、 BB 、 CO2 -CP 、BE负值 PCO2继发性(机体代偿，呼吸加深快） 血K+ 、血Cl-(正常或 ）,2.呼吸性酸中毒(respiratory acidosis） (1)概念：原发性PaCO2升高或血浆 H2CO3而导致pH （2）原因和机理：主要外呼吸通气障 碍而致CO2排出受阻,（3）机体的代偿： 急性呼酸，主要靠细胞内外离 子交换及细胞内缓冲 (血浆、 红细胞) 慢性呼酸，肾代偿,（4）指标变化： pH正常，代偿性呼酸，pH7.35， 失代偿 PCO2原发性 HCO3-因肾代偿继发性 血K、血Cl-,3.酸中毒对机体
8、的影响： 1心血管系统功能改变 室性心律失常(高血钾) 心肌收缩力减弱 血压下降 2中枢神经系统功能的改变 中枢抑制 CO2麻醉 肺性脑病 3骨骼系统改变,三、碱中毒 1.代谢性碱中毒（metabolic alkalosis） 1概念：原发性HCO3-增多而导致的pH 2原因与机制： H+丢失 经胃丢失 经肾丢失 HCO3-过量负荷 低血K+,（3）机体的代偿调节： 体液的缓冲和细胞内外离子交换 OH-+H2CO3H2O+HCO3- 肺的代偿调节 肾的代偿调节（较晚） （4）指标变化：,2.呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis）： （1）概念：血浆H2CO3浓度原发性而导 致pH升高。 （2）原因与机制: 肺通气过度 低O2血症 机体代谢过盛 呼吸中枢受到刺激 人工呼吸机使用不当,（3）机体的代偿调节： 细胞内缓冲 急性呼吸性碱中毒时，血浆CO2、 A: HCO3-增多,H+ HCO3- =H2CO3 HBufH+Buf- B:血浆HCO3-进入红细胞与缓冲 物提供H+反应。 肾脏的代偿 （4）指标变化,3.碱中毒对机体的影响： 中枢神经系统功能的改变：(兴奋性增加） r- GABA 碱中毒时Hb氧离曲线左移引起脑组织缺氧 神经肌肉的应激性 低钾血症,四、混合性酸碱平衡紊乱： 1.呼酸+代酸 2.呼碱+代碱 3.呼酸+代碱 4.呼碱+代酸 5.代酸+代碱,
