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1、常见疾病的通气策略,广州市儿童医院 PICU 陶建平,呼吸支持已广泛用于小儿呼吸衰竭的抢救 儿科中目前应用最为成熟和广泛的呼吸支持方法为经气管插管常频机械通气 应用机械通气的是否正确与合理，与治疗效果密切相关,机械通气的目的,改善通气 促进换气 防治呼吸肌肉疲劳 气道保护 我们可根据以上目的来决定是否需要进行机械通气,PICU一隅,感染科里的ICU,来自绵竹的小伤员,适于应用呼吸机的常见危重疾病 (1),呼吸系统 NRDS、MAS及各种感染性肺炎所致呼吸衰竭 ARDS 肺水肿 肺出血 各种原因窒息、心跳呼吸骤停 重症哮喘 儿科以呼吸系统疾病最多,适于应用呼吸机的常见危重疾病 (2),中枢神经系
2、统疾病 早产儿原发或继发性呼吸暂停 颅内感染所致中枢性呼衰 药物中毒所致呼吸抑制,颅内感染所致中枢性呼衰的患儿,适于应用呼吸机的常见危重疾病 (3),神经肌肉疾病 感染性多发性神经根炎 脊髓灰质炎 重症肌无力合并呼吸肌麻痹,适于应用呼吸机的常见危重疾病 (4),循环系统 循环衰竭(休克) 新生儿持续胎儿循环,适于应用呼吸机的常见危重疾病 (5),呼吸肌疲劳 由于小儿呼吸系统生理特点所决定，在各种原因致呼吸肌做功增加，能量供应相对或绝对不足的情况下，极易出现呼吸肌疲劳，这种现象在婴幼儿更为突出，因此作为应用呼吸机的一项指标提出，有利于指导临床把握上机时机 呼吸肌疲劳，临床表现为呼吸变得浅、快，甚
3、至出现矛盾呼吸。新生儿及小婴儿常可见到周期性呼吸及呼吸暂停,适于应用呼吸机的常见危重疾病 (6),预防性应用 心脏、胸部、先天性膈疝、巨大脊膜膨出手术后，短时间内继续应用机械通气，以减轻呼吸、循环负担，预防呼衰的发生,呼吸机参数的设定,呼吸机参数的设定(包括初调及复调)应根据不同的疾病，不同的通气目的来调整 无肺部疾患的机械通气 有肺部疾病的机械通气,ARDS机械通气策略,ARDS的肺保护性通气策略,小潮气量(67ml/kg) 尽量低的氧浓度 高PEEP值 低通气频率 反吸呼比 不可为取得所谓“满意”的血气值而以较高参数值做代价,对ARDS患者实施机械通气时气道平台压不超过30cmH2O，限制
4、气道平台压比限制潮气量更为重要 气道平台压仅出现于定容通气,PEEP的选择,ARDS广泛肺泡塌陷可导致顽固的低氧血症 部分可复张的肺泡周期性塌陷开放而产生剪切力，导致或加重呼吸机相关肺损伤 充分复张塌陷肺泡后应用适当水平PEEP防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症 适当水平PEEP避免剪切力，防治呼吸机相关肺损伤，,压力-容积曲线（P-V曲线）,PEEP的选择根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定,？,最佳PEEP的概念,最大限度地改善肺顺应性 使肺内分流小于心排出量的15% PaO2/FiO2300mmHg的PEEP水平,Surviving Sepsis Campaign： Int
5、ernational guidelines for management of severe sepsis and sepsis shock：2008,肺保护性通气策略的实施 VT=6ml/kg Pplat 30cmH2O 维持SaO2/ SpO2在8895%即可 推荐因FiO2值不同而设置PEEP值,肺复张,肺复张手法 控制性肺膨胀采用恒压通气方式，吸气压力3045cmH2O、持续时间3050s PEEP递增法在限制气道峰值压4045cmH2O 的前提下，逐步升高PEEP 水平，每次增加5cmH2O ，直到PEEP 达到3040cmH2O ，然后再逐渐降低PEEP ，每次调整PEEP 后，维
6、持30s60s 压力控制法(PCV法)采用压力控制通气， 首先将PEEP 增加到20cmH2O ，然后将压力控制水平增加到045cmH2O ，维持30s60s,允许性高碳酸血症 (Permissive hypercapnia， PHC),由于低潮气量和低气道压，故允许一定的二氧化碳潴留(PaCO2 8.010.7kPa)和呼吸性酸中毒(pH 7.257.30) 避免由于高容量和高气道压引起的肺损伤，避免肺损伤加重 一般认为pH7.20是可以接受的 如低于此值，应适当少量补碱 对脑水肿、脑血管意外和颅内高压患者应列为禁忌,肺保护策略机械通气的负面影响,高碳酸血症可导致 颅内压升高 肺动脉高压 心肌收缩力下降 肾脏血流减少以 内生儿茶酚胺释放 小潮气量、低平台压通气还可能导致肺膨胀不全，不得不依赖更高的FiO2和PEEP,其他常用通气模式,反比通气(inverse ratio ventilation，IRV) 其目的是通过缩短呼气时间，增加FRC 反比通气的并发症包括内源性PEEP过高、气胸、心血管功能失常和需加强镇静等,压力控制或压力支持通气,使用压力控制通气易于人-机同步，提供的吸气流量为减速波型，有利于气体交换和增加氧合 可精确调节肺膨胀所需的压力和吸气时间，控制气道峰值压力，保证ARDS患者的气道压不会超过设定的吸气压力,
