合理用药(邓素芹)

《合理用药(邓素芹)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《合理用药(邓素芹)（66页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、从处方点评的角度浅谈合理用药,洪泽县人民医院药剂科 邓素芹,合理处方,不合理处方,不规范处方,处方点评 的结果,超常处方,用药不适宜处方,不规范处方1：,1、处方内容缺项，书写不规范或字迹难辨； 2、医师签名、签章不规范或者与留样不一致； 3、药师未对处方进行适宜性审核； 4、新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄； 5、西药、中成药与中药饮片未分别开具； 6、未使用药品规范名称开具处方； 7、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 8、用法、用量使用“遵医嘱” 等含糊不清字句；,不规范处方2：,9、修改处未签名或注明日期，超剂量未注原因和再次签名； 10、未写临床诊断或临床诊断书写不

2、全； 11、单张门急诊处方5种药品； 12、处方用量:门诊7日,急诊3日,延长未注明理由； 13、麻、精、毒、放等特殊药品未执行国家有关规定； 14、抗菌药物未按照临床应用管理规定； 15、中药饮片未按要求开具。,遴选的药品,重复给药,剂型或给药途径,无正当理由不首选国家基本药物,联合用药,用法、用量,适应证,配伍或相互作用,用药不适宜处方,超,常,处,方,无适应证用药,开具 高价药,超说明书 用药,开具2种以上药理 作用相同药物,无正当理由,合理用药的定义,合理用药就是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、经济、有效、适当的使用药物。,合理用药所包含的内容,1、合适的药品 2、合适的

3、患者 3、合适的溶媒 4、合适的给药途径 5、合适的用量 6、合适的疗程 只有以上六项均适宜，才可以判断为合理用药！,专项处方点评指南（部分）,一、血液制品处方点评指南 二、静脉输液处方点评指南 三、抗菌药物围手术期使用病历点评 指南 四、中药注射剂处方点评指南 五、糖皮质激素类处方点评指南,一、血液制品处方点评指南,人血白蛋白的适应症：,1、失血、创伤及烧伤等引起的休克； 2、脑水肿及大脑损伤所致的颅压升高； 3、防治低蛋白血症； 4、肝硬化或肾病引起的水肿或腹水； 5、新生儿高胆红素血症； 6、成人呼吸窘迫综合征； 7、用于心肺分流术、烧伤和血液透析的辅助治疗。,人血白蛋白的禁忌人群：,1

4、、急性肺水肿患者； 2、对白蛋白有严重过敏者； 3、高血压患者，急性心脏病者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者； 4、严重贫血患者； 5、肾功能不全者。,人血白蛋白配伍禁忌：,禁与血管收缩药（去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、间羟胺、异丙肾上腺素和多巴酚丁胺）、蛋白水解酶、蛋白水解产物、氨基酸溶液或含酒精溶剂的注射液混合使用 。,案例一：人血白蛋白应用举例,某患者因肾病综合征收入院，入院后查体：下肢凹陷性水肿；查血白蛋白22g/L，尿蛋白(+)。主管医生医嘱给予人血白蛋白10g Qd 静脉滴注。,案例一：人血白蛋白应用举例,分析：虽然人血白蛋白的适应证中有“肝硬化或肾病引起的水肿或腹水”，且肾

5、病综合征患者使用白蛋白确实可提高血浆胶体渗透压，促进高渗性利尿而消肿，但由于输注的白蛋白会在12-24h内由尿中排出，可加重尿蛋白程度、加重肾损害，故应严格掌握白蛋白使用的适应证，对严重低白蛋白血症、高度浮肿而又少尿(尿400mL/d)者，在必须利尿的情况下方可考虑使用，且要避免过频、过多，该例患者入院后尚未出现利尿效果就使用了人血白蛋白，不符合指征。 建议临床低蛋白血症（小于g/ml）才考虑应用，不可作为营养药使用。,静注人免疫球蛋白适应症：,1、原发性免疫球蛋白缺乏症，如X829连锁低免疫球蛋白血症、常见变异性免疫缺陷病、免疫球蛋白G亚型缺陷病等； 2、继发性免疫球蛋白缺乏病，如重症感染、

6、新生儿败血症、艾滋病等； 3、自身免疫性疾病，如原发性血小板减少性紫癜、川崎病等； 4、其他，如重症系统性红斑狼疮、原发和继发性抗磷脂综合征等。,静注人免疫球蛋白禁忌人群：,1、对本品过敏或有其他严重过敏史者； 2、选择性IgA（免疫球蛋白A）缺乏而IgA抗体阳性者。,案例二：静注人免疫球蛋白应用 举例,8岁儿童患者因特发性血小板减少性紫癜(ITP)入院，自诉5天前出现发热、咽痛、咳嗽等症状，入院后查体发现全身皮肤瘀斑，口腔黏膜出血，查血小板计数18109/L,医生给予静注人免疫球蛋白0.4g/kg5天 Qd 静脉滴注。,案例二：静注人免疫球蛋白应用 举例,分析：ITP是一种因血小板免疫性破坏

7、导致外周血中血小板减少的出血性疾病，根据临床表现可分为急性型和慢性型，急性型的出血表现较重，血小板常在20109/L以下，而慢性型的出血多数较轻，血小板常在50109/L左右。静注人免疫球蛋白一般适用于急性型ITP(血小板低于20109/L或出血严重、广泛)者。该患者所用的静注人免疫球蛋白符合适应证及指征，且给药剂量和用法均正确，为合理用药。,二、静脉输液处方点评指南,静脉输液的目的：,1、纠正水、电解质和酸碱平； 失调； 2、补充营养，供给能量； 3、输入药物，治疗疾病； 4、增加循环血量，维持血压。,处方点评的标准1：,1、适应证不适宜的； 2、遴选药品不适宜的； 3、药品给药途径不适宜的

8、； 4、用法用量不适宜的； 5、注射剂溶媒不适宜的； 6、液体或电解质输入量不适宜的；,处方点评的标准2：,7、联合用药不适宜的； 8、重复给药的； 9、有配伍禁忌或者不良相互作用的； 10、静脉用药缺乏必要性的； 11、静脉用药的给药顺序不适宜的； 12、多组用药未应用间隔液的； 13、其它用药不适宜情况的。,遴选药品不适宜1：,孕妇或哺乳期妇女： 妊娠期不宜使用氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类、四环素类、氯霉素类、抗真菌药、抗结核药等。 其中经乳汁排泄且能对婴儿产生损害的抗菌药物有四环素、磺胺、氯霉素、呋喃类、甲硝唑、喹诺酮类、红霉素、哺乳期妇女应避免使用。,遴选药品不适宜2：,儿童或婴幼儿；

9、 盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液适应于泌尿生殖系感染、呼吸道感染、胃肠道感染等。但该药可致关节病变，因此禁用于18岁以下的小儿及青少年。 老年患者； 肝肾功能异常者：头孢吡肟、氨曲南、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑啉、青霉素、左氧氟沙星 治疗量需减少。,药品给药途径不适宜：,低分子量肝素钠注射液，给药方法为皮下注射和静脉注射，禁止肌肉注射，肌注可致局部血肿。 甲钴胺注射液：甲钴胺注射液性质不稳定，见光易分解，要求现取现用，且使用过程中避光，不能采用静脉滴注的给药方法，只能肌肉注射或者静脉注射。临床有将其溶于250ml生理盐水中，静脉滴注。将导致药物在输液过程中大量分解，起不到治疗作用。 奥美

10、拉唑钠或泮托拉唑钠，给药方法为静脉滴注，用于静脉推注时，溶液的PH值太大（PH10），血管刺激太大，易导致静脉炎。目前可用于静脉推注的只有进口的洛赛克。,用法用量不适宜1：,疗程过长或过短； 给药频次不合理； 案例一：克林霉素磷酸酯1.8g+葡萄糖溶液500mL，静脉滴注，每日1次。 分析：克林霉素为时间依赖性抗菌药，应改为克林霉素磷酸酯0.6g+生理盐水100mL静脉滴注，Q8h。 案例二：吗啡缓释片，30mg po q4h. 分析：该药用于癌痛患者时应每12小时一次，在镇痛效果不明显时首先考虑的是增加速释制剂或增加缓释片剂量，而不是缩短给药时间。,用法用量不适宜2：,用药剂量过大或不足：左

11、氧氟沙星0.2g，Qd。左氧氟沙星给药剂量不足，极易产生耐药性。按说明书要求，成人每日0.4g，分两次静滴，或者依据循证医学证据，氟喹诺酮类药物为浓度依赖型抗菌药物，可将1日剂量1次给予，抗菌效果更好，并避免产生耐药性。 不同适应证用法用量不适宜； 特殊原因需要调整用量而未调整用量的：头孢他啶说明书要求65岁以上老年患者剂量可减至成人常用量(成人1日4-6g，分2-3次静脉滴注)的l/2-2/3，一日最高剂量不超过3g。,注射剂溶媒不适宜1 ：,1、注射用亚胺培南西司他丁钠，不可与含乳酸钠的输液或其他碱性药液相配伍。静脉滴注可选用等渗氯化钠注射液、5%-10%葡萄糖注射液作溶剂， 同时浓度要适

12、宜，0.5g加入100ml 溶媒中，否则会产生沉淀。 2、注射用头孢呋辛钠在用于围手术期预防用药时，宜2.0g加入100ml溶媒中，在半小时内滴完，以保证手术开始时，组织内能到到有效杀菌浓度。,注射剂溶媒不适宜2 ：,3、七叶皂苷钠输注浓度不超过0.04mg/ml （10mg加入250ml 溶媒），浓度过大会产生血管刺激，导致静脉炎。 4、奥美拉唑为强碱性（pH10）药物，在pH9的环境中极易分解，多出现变色现象，故此类药物的溶媒只限用生理盐水，且溶媒量不宜过大。临床上常用葡萄糖注射液（pH3. 2-6.5）或大于100mL的溶媒滴注，易使其稳定性降低。,联合用药不适宜1：,头孢曲松与阿莫西林

13、克拉维酸钾联用。阿莫西林与头孢曲松的杀菌作用相似，都是通过抑制细菌细胞壁的合成来达到杀菌的目的，且两者抗茵谱大概相同，联合应用没有协同的抗菌作用，易引起细菌的突变，增加耐药菌株。,联合用药不适宜2：,曲美布汀和莫沙必利合用存在药理拮抗。莫沙必利为选择性羟色胺受体激动剂，通过兴奋胃肠道胆碱能中间神经元及肌间神经丛的-受体，促进乙酰胆碱释放，从而增强胃肠道运动。而曲美布汀为胃肠解痉药，作用于胆碱能神经受体，抑制乙酰胆碱释放，从而改善运动亢进状态。对胃肠道平滑肌具有较强的松弛作用，能缓解各种原因引起的痉挛。,有配伍禁忌或者不良相互作用1：,甘露醇注射液与地塞米松磷酸钠注射液混合使用时，可能会析出甘露

14、醇结晶。 葡萄糖酸钙与地塞米松磷酸钠注射液因含有钙离子与磷酸根，合用会产生磷酸钙沉淀。硫酸镁注射液硫酸镁与葡萄糖酸钙属于生理拮抗。 头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦与非甾体抗炎药、血小板聚集抑制药等合用时可由于对血小板的累加抑制作用而增加出血的危险性。（作用过度增强）,有配伍禁忌或者不良相互作用2：,维生素C+维生素K1+10氯化钾注射液+0.9%氯化钠。从药理作用分析，维生素C可增加毛细血管致密性，加速血液凝固，刺激造血功能；维生素K1可用于合成凝血因子，二者具有协同作用。从理化性质分析，维生素C具有强还原性，与维生素K1配伍后可发生氧化还原反应，导致维生素K1药效下降，因此二者不能配伍使用。 注

15、射用水溶性维生素含电解质的输液会产生沉淀。,静脉用药缺乏必要性：,1、能口服治疗的采用输液治疗： 上呼吸道感染年轻患者首次就诊，弃用左 氧氟沙星片口服治疗，直接应用左氧氟沙 星注射液治疗。 2、无适应证输液： 鼻出血，无明确感染指征，则选用抗菌药 物输液。,静脉用药的给药顺序不适1：,氟尿嘧啶一般放在化疗药的最后给予，因为该药的半衰期很短，宜缓慢持续静滴。 临床采用紫杉醇+顺铂方案治疗晚期非小细胞肺癌，因顺铂会延缓紫杉醇的排泄，从而加重骨髓抑制。所以，应先输注紫杉醇，后输注顺铂。但紫杉醇在与阿霉素联用时，先用阿霉素可以降低粘膜炎的发生率，在使用时间上至少要间隔4小时以上。,静脉用药的给药顺序不

16、适2：,对组织刺激性较强的药物未先用： 长春瑞滨和顺铂合用时，长春瑞滨血管刺激性强，宜先给药。因为治疗开始时静脉未损伤，结构稳定性好，药液渗漏机会少，药物对静脉引起的不良反应较小。 如甘露醇、七叶皂苷钠等。,多组用药未应用间隔液的；,有配伍禁忌或不良相互作用的输液之间未应用空载输液冲管： 输注头孢他啶注射液结束后立即输注氟康唑注射液，在输液管道中，两药混合会产生沉淀。应该在两组药物输注中间输注空载0.9%氯化钠注射液冲管至少15分钟。头孢哌酮与氨溴索等。 中、西注射液连续输注： 热毒宁注射液与其他药物之间要冲管（0.9%氯化钠）。,三、抗菌药物围手术期使用病历点评指南,抗菌药物合理使用相关政策：,抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号） 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号） 卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发201156号）