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1、脑出血的急救护理,陈烨 浙江省立同德医院急诊科,脑出血的概念,脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。 大脑半球出血：80%. 脑干、小脑出血：20%.,病因,1.高血压合并动脉硬化：是脑出血的最常见原因。高血压动脉硬化造成脑动脉壁内膜损伤，导致小动脉壁破损形成微动脉瘤出血。 2.先天性脑动脉瘤、血管畸形。 3.脑动脉炎、脑瘤。 4.血液病。 5.特发性：原因不明。,临床表现 1.运动和语言障碍 运动障碍以偏瘫较为多见；言语障碍主要 表现为失语和言语含糊不清。 2.呕吐 约一半的患者发生呕吐，可能与
2、脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。 3.意识障碍 表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍。 4.眼部症状 瞳孔不等大常发生于颅内压增高的患者；还可以有偏盲和眼球活动障碍，如脑出血患者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧。 5.头痛头晕 头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。,护理观察要点： 1.意识： 清醒；对答切题，个放射存在。 嗜睡：是指给予强烈而持续的刺激，可暂时醒转，醒后尚有知觉，但刺激停止后即又入睡。 昏睡：
3、是指病人不能自动醒来，强烈而持续地呼唤、推摇其肩或刺激其皮肤，可能会睁眼、呻吟和躲避，但不能对话，这种情况较昏迷要好。 昏迷：指神志不清、不省人事、呼之不应、推之不醒、刺激皮肤无反应，是最严重的一种意识障碍，是病情严重的重要标志之一。 一般来说，意识障碍越重的人，越是凶多吉少。而无意识障碍即头脑一直清醒的脑出血患者，一般无生命危险。,2.瞳孔： 正常成人瞳孔2.54毫米，双侧等 大等圆，对光反应灵敏。 而脑血管病患者在急性期常出现瞳孔改变。 表现为双侧瞳孔不对称，或双侧瞳孔缩小，双侧瞳孔散大，这些改变是不同部位病变在瞳孔上的反映。所以，当出现瞳孔不对称时，应警惕脑疝的发生。 例如：双侧瞳孔极度
4、缩小呈针尖样大小，是桥脑损害和脑室出血的表现。,3.生命体征： T：发病后迅速出现高热-体温调节 中枢受损，体温持续中等热吸收热。 体温逐渐升高并呈弛张热-感染 体温下降或不升-病情危重 R：早期呼吸深而慢-如呼吸快而不规则或呈潮式呼吸呼吸中枢严重受损 呼吸停止先检查是否痰液阻塞，并迅速排除 P和BP： 早期血压代偿性升高，脉搏缓慢而充实。如血压、脉搏大幅度变化，或血压急剧下降延髓血管中枢受损，病情危重。 库兴（cushing）综合征 两慢一高：呼吸，心率慢，血压高。提示颅内压力增高。,脑疝前驱症状： 烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔不等大、血压进行性升高、脉搏减慢、呼吸不规则
5、 颅内高压三主征： 剧烈的头痛，喷射性呕吐，视神经乳头水肿,常见部位的出血,(1)内囊出血： 是最常见的出血部位。 其典型临床表现为对侧“三偏” (偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲)。 内囊出血病辑范围较大神经损害症状较重。但若出血偏于内囊外侧，主要损害外囊部位，则临床症状多较轻些，多无意识障碍，偏瘫也轻，预后较好。,基底节出血 基底核，是埋藏在两侧大脑半球深部的一些灰质块，是组成锥体外系的主要结构。 它主要包括尾状核、豆状核（壳核和苍白球）、屏状核以及杏仁复合体,(2)丘脑出血： 如属一侧丘脑出血，且出血量 较少时，表现对侧轻瘫，对侧 偏身感觉障碍，特别是本体感 觉障碍明显。如果出血量大，受损部位波
6、及对侧丘脑及丘脑下部，则出现呕吐咖啡样物，呕吐频繁呈喷射状，且有多尿、尿糖、四肢瘫痪、双眼向鼻尖注视等症。病情往往危重，预后不好。,(3)脑叶出血：也称为皮质下 白质出血，可发生于任何脑叶。 除表现头痛、呕吐外，不同脑叶 的出血， 临床表现亦有不同。如额叶出血可出现精神症状，如烦躁不安、疑虑，对侧偏瘫、运动性失语等；顶叶出血则出现对侧感觉障碍；颞叶出血可出现感觉性失语、精神症状等；枕叶出血则以偏盲最为常见。脑叶出血一般症状均略轻些，预后相对较好。,(4)桥脑出血： 桥脑是脑干 出血的好发部位。 早期表现病处侧面瘫，对侧肢体瘫， 称为交叉性瘫。这是桥脑出血的临床特点。一开始就呈深昏迷。桥脑为生命
7、中枢所在，少量 出血即可引起严重后果。瞳孔极度缩小，如“针尖样”，高烧40以上，呼吸衰竭，继而呼吸停止，多在24小时内死亡。,脑桥（干）出血,(5)小脑出血： 若出血量少， 临床表现常常是先出现头晕， 继则有剧烈头痛、频繁呕吐、 走路不稳、讲话不清；如果出血量大，压迫延髓生命中枢，严重者可突然死亡。,(6)脑室出血： 一般分为原发性和继发性， 原发性脑室出血为脑室内脉络 丛破裂出血，较为少见。继发性者是由于脑内出血量大，穿破脑实质流入脑室。 临床表现为呕吐、多汗、皮肤发紫或苍白。发病后12小时便陷入深昏迷、可引起迅速昏迷，四肢肌张力高，高烧（40以上），多汗，消化道出血（吐咖啡色物、排柏油便）
8、，死亡率高。,病例讨论： 患者，男，58岁，因“忽发 头疼1小时”到我科室就诊。 作了头颅CT显示是脑出血。 该病人忽发头痛剧烈，恶心，呕吐一次，后进入昏迷状态。 1.作为当班护士，你应该对其做什么护理评估及措施？ 2.医嘱给药为20%甘露醇125ML。捷宁0.5G。硝酸甘油10MG+NS50ML。泮托拉唑40MG。你会先选择用什么药物先？why? 3.在用20%甘露醇前，你会想到要先做什么？,急救护理要点： 1、控制血压 随着颅内压下降血压也降低，血压高于220/120mmHg时行降压处理 应将血压控制于较平时略高水平，急性期血压骤然下降提示病情危重 根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情
9、况等确定最适度血压水平180/105 mmHg以内可观察而不用降压药， 国内研究表明，脑出血的相对危险度随血压增高而升高。 如果将收缩压140毫米汞柱定为1，则收缩压160毫米汞柱时，其相对危险度为16.9;收缩压200毫米汞柱时上升至74.2。 也就是说，随着血压升高的幅度，脑出血发生的可能性会明显增大,2、控制脑水肿 20甘露醇、速尿、10复方甘油 、地塞米松、 10白蛋白。 3、止血药物 捷宁。立止血。止血敏。,1呼吸道梗阻或窒息的病人 是脑出血和死亡的主要原因 之一。患者采取半卧位或仰卧的安全性和舒适性，头部抬高15-3O，保护头部。解开患者的衣领，打开气道，呕吐，头偏向一侧，及时清除
10、口腔及气管内的分泌物，防止舌头阻塞气道后下降造成呼吸道阻塞或窒息失去意识或留置口咽通气道或鼻咽通气道，会有立即取出假牙义齿，呼吸心跳骤停，心肺脑复苏。,3.2 患者脑出血的状态，急性 脑缺氧，脑缺氧4-6分钟将 是不可逆的细胞损伤。所以 早期的氧气，可以改善脑缺氧，脑保护。患者在所有使用氧疗，氧流量为4-6ml/min，30%-40%的氧气浓度。,3有效地降低颅内压，脑 水肿，防止脑疝形成，是脑 出血患者抢救成功的前提 和关键。脑出血后，大脑 突然出现占位效应血肿引起脑室受压，结构位移，颅内压增高，可出现脑疝而危及生命。严密观察病情，如患者出现剧烈头痛，频繁呕吐，意识障碍加深，血压急剧上升，脉
11、缓或侧瞳孔扩大，慢反射疝前驱症状，紧急处理。可以建立1-2个大静脉通道，最好使用静脉留置针，连接三个管道，可满足需要救援。用20%甘露醇125-250m1快速静脉滴注，同时，头部抬高15-30，以降低颅内压控制脑水肿起到了关键作用，防止脑疝形成。,4高血压 在急性期脑出血，血压过高 会增加脑水肿和出血，过低 的风险，并导致大脑供血不足，所以早期控制血压是防止进一步出血的关键。数据显示，高血压脑出血血压大于或等于200/130mmHg，给予降压治疗，血压应控制血压，如有不明白的患者的基础血压，血压应保持在140-150/90-100mmHg.,5安全运输是院前急救护理 的重要内容之一。危疾运输
12、和交付风险转移，并取得家 人的同意和告知患者家属的必要性。患者在传输过程中的应急处理人员陪同，根据交通运输工具医院的到正确的方式，减少对神经系统的损害，提高抢救成功率。有些家属缺乏医学知识，如护送昏迷患者入院时，暴力殴打他的肩膀，摇头，翻转，移动，拖动病人，试图唤醒或速度并不稳定，制动等。不知道这些做法只会加重脑出血。,6做好衔接的院外， 并力争取得持续有效的抢救患 者。的方式快速和医院急诊科 的接触和预测疾病的患者， 告知CT室和相关部门做好应急准备，确保畅通的生活更轻松的访问，回到医院后，患者的医疗记录，救援服药后，病情发展，治疗后类解释，进一步的治疗,脑出血常用药物机制,20%甘露醇 甘
13、露醇可使血浆渗透压在 短时间内明显升高，形成血与脑 组织间的渗透压差，当甘露醇从肾脏排出时可带走大量水分起到渗透性利尿的作用，约8g甘露醇可带出100ml水分，20%的甘露醇250ml则可带出600ml水分。用药2030分钟后颅内压开始下降，可维持46小时。因此，甘露醇对降低颅内压、减轻脑水肿、保护脑细胞、预防脑疝形成、降低死亡率具有极其重要的作用。 注意：甘露醇的致肾衰作用及激素的致应激性溃疡作用,甘露醇为高渗液体，滴注时 尤其注意渗出，以免造成皮 下损伤。因此在滴注甘露醇 时要密切观察，包括滴速、 用量、渗出情况及病人反应。 预防内环境紊乱。应定期观察有水、电解质紊乱并及时调整，切勿将由于
14、严重内环境紊乱导致脑功能恶化，误认为脱水不足而继续使用甘露醇，造成严重医源性后果。 预防肾功能损害。表现为用药期间出现血尿、少尿、无尿、蛋白尿、尿素氮升高等对原有肾功能损害者应慎用。非必要时用量切勿过大，使用时间勿过长。用药期间密切监测肾功能并及时处理。一旦出现急性肾功能衰竭，应首选血液透析，经一次透析即可恢复。,硝普钠 本品为棕红色透明结晶或结晶性粉末， 几乎无臭。在水中易溶；在乙醇中微溶 。水溶液不稳定，光照射下易分解。 硝普钠是直接作用于动静脉的强血管扩张剂。其降压作用出现快，维持时间短，一般静脉滴注，调整滴速和剂量，使血压控制在一定水平。血压下降时可反射性加快心率。本品对动脉和静脉均有
15、舒张作用，降低心脏前、后负荷，心输出量无明显改变。无耐受性。其作用机制与硝酸酯类相同，能使血管内皮细胞释放NO及激活鸟苷酸环化酶，增加细胞内cGMP水平，舒张血管。 1滴注宜避光，配制后宜于4小时内使用，溶液变色应即停用。 2严重肝病和肾功能不全者应慎用。 3用药超过12小时，宜测血浆硫氰酸盐浓度，使其不超过12mg%。 4长期、大剂量使用可导致甲状腺功能减退和血压过低。 5用药期间需严密监测血压和心率。,泮托拉唑 质子泵抑制剂。抗酸药及 抗溃疡病药 应激性溃疡是各种应急因素引起的消化道黏膜病变，包括糜烂、溃疡出血等是脑出血常见并发症，发病率较高，而一旦发病可明显增加死亡率。,硬膜下出血,贴近颅骨的“新月型”或半月形高密度影,概述 蛛网膜下腔出血（subarchnoid hemorrhage,SAH）通常为脑底部动脉瘤或脑动脉畸形破裂，血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。 约占脑卒中的10%，占出血性卒中的20%,硬膜外出血 硬膜与颅骨紧密相连，故呈“梭形”。,谢谢！,
