产科麻醉与镇痛

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1、产科麻醉与镇痛,姚尚龙 教授 华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科,一 妊娠期间孕妇生理的改变,What are the implications?,心血管系统的改变,Blood Volume +35% Plasma Volume +45% Hb -20% plt -10 to 20% Clotting Factors +50 to +75% CO +40% SV +30% HR +15% to 30%,呼吸系统的改变,O2 Consumption +20 to +50% Minute Ventilation +50% TV +40% PaO2 +10% PaCO2 -15% HCO3 -

2、15% FRC -20%,呼吸系统的改变,神经系统的改变,中枢神经系统对麻药的敏感性增高 吸入麻醉药的MAC明显降低 椎管内麻醉所需的局麻药用量明显减少,消化系统的改变,胃酸分泌增加，PH值降低 胃排空能力明显减弱 幽门部抬高，胃内压增加 食道喷门括约肌张力降低 反流、误吸的危险性 增加,泌尿及内分泌系统的改变,GFR +50% Cr 0.5 to 0.6 mg/dL BUN 8 to 9 mg/dL Glucosuria 1 to 10 gm/24 hr Proteinuria 0.3 g/day Normal 0.25 g/day 糖耐量减弱 T3、T4水平增高,孕妇生理改变对麻醉的影响,

3、循环系统负荷增加，并发症增多 氧耗增加而储氧能力减少，易缺氧 对各种麻药的需求明显减少 返流误吸的危险性增加 困难气管插管比率增加 妊娠合并症对麻醉有一定影响,二 分娩与分娩镇痛,I 分娩的机制及分娩痛的产生,分娩动因的内在机制,分娩的发生由胎盘胎 儿分泌的一系列激素和细胞因子所决定，各种激素和细胞因子的分泌在妊娠末期即明显增加，临产后迅速达到高峰，使子宫产生强烈的有规律的收缩，共同促进了分娩的发生,分娩动因的外在表现,子宫有规律的收缩是分娩的主要动力 各种辅助肌肉的配合是分娩的重要条件,分娩的分期,第一产程，初产妇需11-12小时 第二产程，初产妇需1-2小时 第三产程，需5-15分钟，不超

4、 过 30分钟,分娩痛的产生,第一产程 主要来源于子宫收缩和宫颈扩张 T10 L1支配 第二产程 主要来源于会阴部压迫 S2 S4支配,II 分娩镇痛的方法及优缺点,分娩镇痛的方法,局部麻醉 骶管阻滞 硬膜外镇痛 （CIEA 或PCEA ） 腰麻-硬膜外联合镇痛（CSE） 静脉自控镇痛（PCIA） 吸入麻醉镇痛,孕妇自控硬膜外镇痛（PCEA）,穿刺点： L2-3或L3-4 ，控制平面T10以下 药 物： 0.075-0.125罗哌卡因（布比卡因）1-2ug/ml芬太尼 设 置：首剂8-10ml，每小时量6-8ml，PCA量3ml,锁定时间15分钟 优缺点：镇痛效果满意，运动神经影响轻，个体化用

5、药。其缺点为镇痛作用起效较慢。,腰麻-硬膜外联合镇痛（CSE）,于T3-4行硬膜外穿刺， 成功后退出针芯 从硬膜外套管针中置入脊麻针 向蛛网膜下腔注入局麻药 取出脊麻针 置入硬膜外导管，待腰麻作用消除后从硬膜外给药,腰麻-硬膜外联合镇痛（CSE）,蛛网膜下腔用药：15-20ug芬太尼1.5-2.5mg罗哌卡因或布比卡因 硬膜外腔用药：0.075-0.125罗哌卡因（布比卡因）1-2ug/ml芬太尼 优缺点：镇痛迅速、完善，对运动神经影响小 ，可控性好。有一定的并发症，如瘙痒，头痛？感染？,穿刺机械的改进使头痛、感染发生率和硬膜外 相比没有显著差别 Rawal N. Anesthesiol Cl

6、in North America 2000, 18: 267-95.,可行走式分娩镇痛(AEA),特点：根据孕妇的运动能力来定义，同时要求提供满意的镇痛 方法： PCEA和CSE均可 药物：硬膜外罗哌卡因浓度不超过0.1，蛛网膜下腔不超过2mg 优缺点：运动神经影响轻微，孕妇可自如行走，而行走可能会缩短产程,0.1罗哌卡因行硬膜外阻滞时既可提供满意的 镇痛又充分保留孕妇运动能力 姚尚龙 临床麻醉学，2003, 8: 469-472,静脉自控镇痛（PCIA）,方法：电脑泵设置首剂量、维持量、PCA量，静脉输注 药物：以阿片类药为主，新药雷米芬太尼 受到重视 应用：孕妇有硬膜外阻滞禁忌症时，PCI

7、A有应用的价值 ，其缺点为可能对胎儿有一定影响,III 分娩镇痛对分娩及母婴安全性的影响,分娩镇痛对母婴安全性的影响,大规模的临床和研究证明，目前常用的分娩镇痛方法对孕妇是安全有效的 各种监测及评价胎儿或新生儿的方法均表明，目前常用的分娩镇痛方法对胎儿没有明显的不利影响,分娩镇痛对分娩的影响,对分娩内在机制的影响 对产程以及分娩方式的影响,分娩镇痛对分娩机制的影响,分娩的发生、发展及完成由胎盘胎 儿分泌的一系列激素所决定 “胎盘-胎儿”是一个相对独立的“系统”， 对外界环境的变化有一定抵御能力 研究证明，分娩镇痛没有影响胎盘胎 儿这一“系统”中各种激素的分泌,姚尚龙 中华麻醉学，2004,3:

8、237-239，,对产程以及分娩方式的影响,分娩镇痛没有影响子宫收缩激素的分泌，但由于阻滞交感神经而造成子宫收缩一过性减弱 辅助肌肉收缩力减弱 ，程度和局麻药浓度相关 分娩时产妇主动用力的愿望减弱,相应的对策,积极的使用催产素 ，可以代偿子宫收缩的一过性减弱 降低局麻药浓度 ，如可行走式分娩镇痛 积极的产程管理，可显著降低器械助产率和剖宫产率 研究证明，上述方法可消除分娩镇痛对 产程及分娩方式的影响,Clark A Am J obstet Gynecol, 1998, 179: 1527.,剖宫产麻醉 与镇痛,I 麻醉方法及优缺点,麻醉方法,腰麻 硬膜外阻滞 腰麻硬膜外联合阻滞（CSE） 全身

9、麻醉,腰 麻,穿刺点：常为T3-4 ，平面控制在T8左右 药物：10mg左右布比卡因或丁卡因 优点 ：起效块，阻滞效果完善 缺点：血动力学影响较大， 可控性差，并发症较多 低血压预防：右侧垫高30度，麻醉前输液500-1000,硬 膜 外 麻 醉,穿刺点：常为T2-3 ，平面控制在T8左右 药物：1.5-2利多卡因或0.5布比卡因 优点：麻醉效果好，循环波动小，可控性强 缺点：起效稍慢，肌肉松弛度稍差于腰麻 低血压预防：右侧垫高30度，麻醉前输液500-1000,腰麻硬膜外联合阻滞（CSE）,方法：同腰麻硬膜外联合分娩镇痛 优点：起效快，肌肉松弛良好 ，可控性良好 缺点：循环系统影响较大 ，有

10、一定的并发症？ 低血压预防：右侧垫高30度，麻醉前输液500-1000,全 身 麻 醉,诱导前1h口服抗酸药 ，充分供氧 手术的各项准备措施准备好之后才开始麻醉诱导 诱导采用硫喷妥钠4-5mg/kg+1.5mg/kg琥珀胆碱 氧化亚氮复合异氟醚或安氟醚维持麻醉 避免过度通气，胎儿取出后加深麻醉 病人清醒后拔管,II 剖宫产麻醉中注意的问题,妊高症对麻醉的影响,先兆子痫和子痫 麻醉注意点 凝血功能 血容量 镁制剂的应用 麻醉选择 气道和肺水肿 心肾功能衰竭,麻醉对胎儿的影响,子宫-胎盘循环无自身调节功能 ，孕妇低血压严重影响胎儿血供 大多数麻醉性镇静 、镇痛药易通过胎盘 肌松药具有高度水溶性和离解度，不易通过胎盘 吸入性麻醉药可抑制子宫收缩 椎管内麻醉时各类局麻药都有少量通过胎盘，对胎儿无明显影响,麻醉期间低血压的预防,晶体液麻醉前输注效果欠佳 胶体液预先输注和腿部包扎效果较好 麻黄素和其他受体激动剂对低血压预防与处理十分有效,III 术后镇痛,产科术后镇痛,药物镇痛：非甾体类消炎药，如止痛栓。但镇痛效果不确切 PCEA ；最常用 ，镇痛效果好，安全可靠，少数病人出现呕吐、便秘等并发症 PCIA ：常用药物为芬太尼或曲马多 ，效果稍差于 PCEA,谢 谢!,