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1、脊髓损伤并发症治疗及预防,福州市第二医院康复科 王宏秀,脊髓损伤并发症危害,一般认为脊髓损伤后，病人失去自由不能行动是最大的问题，因此运动功能训练、代偿和辅助器具的运用成了脊髓康复的主要内容，随着康复研究的深入，并发症危害远比运动障碍严重： 1、患者生活质量的下降 2、造成死亡 3、给家属、社会带来严重的负担,脊髓损伤常见并发症,脊髓损伤的心理康复,脊髓损伤后对病人而言精神打击很大，长期的瘫痪生活、病痛、经济、家庭等诸多的问题极易带来沉重的精神压力，从而产生消极的情绪。 由于患者的心理状态和参与康复治疗的积极程度直接影响治疗效果。因此，早期进行心理康复，可以帮助患者摆脱消极心理影响，树立战胜疾
2、病的信心和决心。,脊髓损伤的心理康复,不同阶段的心理特点和心理康复治疗： 1）震惊阶段 2）否定阶段 3）抑郁阶段 4）对抗阶段,压疮,脊髓损伤后，由于运动功能的丧失，病人缺乏自主改变体位的能力，骶部、坐骨结节等突出部位长期持续受压，局部组织缺血性坏死，形成溃疡，就会发生压疮，又称褥疮。,压疮产生的原因,脊髓损伤后损伤平面以下感觉运动消失 皮肤在骨突起部分长时间受压，使局部毛细血管血流障碍，造成局部皮肤细胞代谢障碍而产生坏死 血液循环功能障碍 护理不当（不正确翻身、牵拉、按摩） 全身代谢和营养状况,压疮的分度,I 度：有红斑出现，仅限于表皮 度：皮肤破溃，累及真皮 度: 累及皮下组织，但在筋膜
3、之上 IV度：深达肌肉和骨,度压疮,度压疮,度压疮,度压疮,压疮处理原则,I 度压疮 1）解除局部受压 2）改善局部血运 3）去除危险因素 4）避免压疮进展,压疮处理原则,度 防止水泡破裂，保护创面，预防感染 度、 IV度 清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织生长,压疮的治疗,1）解除压疮区域所受的压迫。 对于四肢部位的压疮无论变换何种体位，都应用两块小海绵垫将压疮部位架空，对躯干部的压疮（如骶尾部，两侧坐骨结节）可用两块大海绵垫将压疮部位架空。目前使用的气圈不合适作压疮减压。,压疮的治疗,2）改善全身营养状态：根据患者的病情制定较为合理的膳食，保证蛋白质、糖、脂肪及微量元素的摄入，均衡不偏食
4、。 3）创面处理：破溃的创面可用生理盐水清洗，并采用湿或半湿的生理盐水敷料局部使用，即将湿生理盐水敷料置于压疮上，在即将干燥时换上新的纱布，利用纱布干燥过程中的”虹吸作用”把分泌物清除。,压疮的治疗,4）抗感染： 一般不需要全身使用抗生素 感染创面可采用碘伏辅料或稀释的次氯酸盐治疗。 局部不使用抗菌药物，以免影响肉芽组织生长 个别患者严重感染，有全身症状，应做伤口细菌培养和药敏试验，选择适用的抗菌素控制感染，应该全身用药（口服或注射），而不是局部用药。,压疮的治疗,5）理疗： 紫外线疗法：治疗前应清洁创面，清除坏死组织，不涂任何药物，以利紫外线吸收。 红外线疗法：适用于各期溃疡创面，感染已完全
5、控制，创口肉芽新鲜，无脓性分泌物患者。 超短波疗法：未累及肌肉者使用无热量或微热量；累及肌肉或骨骼者使用微热量；治疗前清洁创面，少用外用药。,压疮的治疗,6）局部营养：可使用10%葡萄糖盐水10ml加16u胰岛素，或复方氨基酸10ml加胰岛素16u，在红外线灯局部照射时滴洒在创面上；碱性成纤维细胞生长因子局部湿敷。 7）护理：保持创面及其周围皮肤的清洁，尤其是臀、骶部的压疮；加强对大小便的护理，防止粪便的污染，一旦污染要立即清洁创面更换敷料。,压疮的治疗,7）手术治疗 针对于度压疮。 经长期保守治疗不愈合，创面肉芽老化，创缘有瘢痕组织形成，且合并有骨关节感染或深部窦道形成者也应考虑手术治疗。在
6、术前应注意控制感染、清洁创面、改善全身营养，进行体位训练（如取俯卧位，以避免术区受压）。,压疮的预防及护理,定时变换体位 减轻骨突出部位受压 选择良好的坐垫和床垫 改善全身的营养状况 皮肤护理 向患者及家属进行防治压疮的教育,定时变换体位,防止患者某一部位长时间持续受压。 一般采取交替变换仰卧、侧卧、俯卧等体位的方法。卧位变换体位的时间一般不超过2 h；坐位时应间隔20- 30 min用双手撑起身体，使臀部离开坐垫30 S，以改善受压部位的血液循环。,减轻骨突出部位受压,可用软枕、海绵等将骨突出部位垫高，特别是后枕部、肩胛部、骶尾部、髋关节、膝关节以及足跟和内外踝部。,选择良好的坐垫和床垫,应
7、选择具有较好的机械性能的床垫。 床垫应具有一定的厚度及弹性，使承重面积尽量增大，能够减少骨突部位压力，并有良好的散热、吸汗、透气性能。 坐垫厚约10 cm 为宜。应使用天然面料，使局部干燥透气；坐垫重量轻，便于携带，耐用。,改善全身的营养状况,摄入饮食营养均衡。 多进食含丰富蛋白质和维生素C、锌的食物，防止负氮平衡及贫血的发生。,皮肤护理,保持皮肤的清洁和干燥。 每天检查皮肤，特别是压疮好发部位，如局部皮肤发红应及时减压；避免皮肤外伤(如康复训练时应注意避免局部皮肤反复受摩擦及牵拉；平时应注意清理床面及座椅上的异物；入厕时避免开塞露划伤肛门)；及时治疗各种皮肤疾病，特别是压疮好发部位的疖肿、湿
8、疹等。,防治压疮的教育,向患者及家属详细介绍压疮的预防 1)认识病因，自觉防治； 2)减少压迫，身不离垫； 3)定时翻身，变换体位； 4)天天检查，早期发现。,排尿障碍,SCI患者泌尿系统康复过程大致由留置导尿 、间歇导尿和建立反射性膀胱三个阶段组成，最终经训练建立反射性膀胱，使病人摆脱尿管，有效地预防泌尿系感染、肾功能衰竭等，提高患者的生活自理能力和生活质量 。 1）膀胱冲洗最佳频率？ 2）更换导尿管最佳时机？,呼吸系统并发症,呼吸系统并发症是外伤性脊髓损伤患者早期死亡的主要原因。其发生与脊髓损伤的节段有关，损伤节段越高，对呼吸系统及其功能的影响也就越大。,呼吸系统并发症,主要原因：由于胸部
9、呼吸障碍，呼吸变慢，肺部通气量明显减少，肺部排痰不畅，肺小叶膨胀不全，为细菌繁殖提供了条件；加上病人长期卧床，机体抵抗力差，因此容易并发肺部感染（肺炎），肺部感染最终不能控制或反复发生，导致呼吸衰竭，进而危及生命而造成死亡。,呼吸系统并发症的预防,定时翻身叩背，在保持脊柱稳定的前提下进行体位引流；强化呼吸体操、胸廓运动。 湿化气道、稀释气道分泌物：可行雾化吸入，并应用稀释痰液药物；,呼吸系统并发症的预防,呼吸功能训练，手法辅助排痰；鼓励患者进行深呼吸，大声说话、唱歌； 监测肺部体征、行血气分析及痰培养； 注意输液速度，避免诱发或加重肺水肿； 加强营养，增强患者抵抗力。,呼吸系统并发症的治疗,1
10、）对意识障碍或颈髓损伤伴呼吸道不通畅或已有通气障碍者必要时可行气管切开术；对已经发生或估计将要发生呼吸衰竭者则应使用机械通气。 2）发生感染可应用敏感抗生素 。,痉挛,由不同的中枢神经系统损伤引起的，以肌肉的不自主收缩反应和速度依赖性的牵张反射亢进为特征的运动障碍。此症状的发生，多见于胸12以上的脊髓损伤，下腰段的脊髓损伤若发生继发性神经损害同样可以出现痉挛症。 痉挛性瘫者可在任何时候发病，因而影响日常生活。,痉挛分级（改良Aslworth量表）,0级：无肌张力增加 1级：肌张力轻度增加，被动活动肢体到终末 端时有轻微阻力 1+级：肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体 时前1/2ROM关节活动度有
11、卡住感觉， 后1/2有轻微阻力 2级：肌张力轻度增加，被动活动患肢在大部 分ROM内均有阻力，但仍可以活动,痉挛分级（改良Aslworth量表）,3级：肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在 整个ROM内均有阻力，活动比较困难 4级：肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力 很大，被动活动十分困难,痉挛,有利因素：一定程度的痉挛对于预防压疮或骨质疏松的发生，对不全截瘫患者的站立都是有利的。 1）股四头肌痉挛有助于患者站立和行走 2）膀胱和腹部肌肉痉挛有助于排尿 3）下肢肌肉痉挛有助于防止直立性低血压 4）预防深静脉血栓形成,痉挛,不利因素：过度痉挛影响日常生活动作和康复训练的进行，应进行治疗。 1）导致
12、较强的皮肤剪力-皮肤损伤或压疮 2）关节活动限制而影响日常生活活动 3）股内收肌痉挛影响大小便及会阴部卫生 4）诱发疼痛或不适 5）腹肌、呼吸机严重痉挛可引起呼吸困难；尿道括约肌痉挛可致排尿困难，诱发肾积水。,痉挛的诱因,受到患者身体及精神状况，环境的影响，痉挛程度会发生变化，但其原因仍不清楚，可能与总体反射有关： 1）尿路感染、尿路结石等并发症 2）压疮及其感染灶 3）关节挛缩 4）痔疮等肛门疾患,痉挛的诱因,5）骨折、脱位等外伤及异位骨化 6）膀胱、直肠充盈 7）紧而瘦的衣服和鞋子 8）精神紧张、烦躁等情况 9）气候、气温的急剧变化,痉挛的防治,1）应发现并去除促使痉挛恶化的因素(如寒冷、
13、疼痛、泌尿系统感染、便秘、关节挛缩、被动活动时用力过度等)。 2）早期采用床上或轮椅上适当的体位，避免肌紧张发生，是控制痉挛重要措施。如：养成仰卧位的睡眠习惯；仰卧位时，尽量使髋、膝关节保持接近伸展的状态，膝关节下方置一枕头以避免过伸位。,痉挛的防治,3） 关节活动范围训练 是处理痉挛最基本的方法。 每日最少应进行2次，每次20 min左右。无论是主动还是被动关节活动范围训练，都可防止发生关节痉挛及活动受限。活动过程应轻柔、缓慢、稳定，并达关节全范围。,痉挛的防治,4）站立训练 由于脊髓损伤患者的肌痉挛与上运动神经元损伤后发生的牵张反射活动亢进有关。站立可对髋关节屈肌、膝关节屈肌及踝关节跖屈肌
14、产生良好的静态牵张，可使早期的挛缩逆转并降低牵张反射的兴奋性，从而缓解肌痉挛。 站立训练每日最少进行2次，每次3045 min。,痉挛的防治,5）冷疗法 冷疗可以降低肌梭的敏感性，从而缓解肌肉痉挛。 根据治疗的部位不同，可以选择应用冷水、冰袋等方法，作用时间需持续1030 min，一旦肌肉被冷却到足够解除痉挛状态，这种效果可持续11.5 h。由于冷疗法降低痉挛的有效持续时间短且每次施冰所花时间较长，所以不宜每日进行，但可以和其他疗法联合应用。,痉挛的防治,6）热疗 热疗法通过刺激皮肤温度感受器，减缓了神经纤维速度，从而降低肌梭的兴奋性，可短时间地缓解肌肉的痉挛。 临床上常用的方法有：蜡疗法、热
15、蒸汽疗法、湿热疗法等。对于感觉迟钝或感觉缺失的病人，治疗时需特殊防护，防止烫伤。,痉挛的防治,7）直肠电刺激(RPES) RPES适用于服用抗痉挛药物无效或不能长期坚持服药的患者。有文献报道：RPES平均可缓解痉挛8.5 h，患者早晨起床后做1次电刺激，就可保证白天日常生活的顺利完成，这对于康复训练具有很大的意义。另外，直肠电刺激对截瘫患者的神经痛和尿频也有一定治疗作用,痉挛的防治,8）药物治疗： 用药前应判断是否由某些诱因引起，某些患者清除激发痉挛的潜在因素后即可无需使用抗痉挛药物。 妙纳的用法：成人起始量25 mg次，3次d，饭后口服。3 d后达常规用量50 mg 次，3次/d。可视年龄、
16、症状控制情况酌情增减，最大剂量不超过400 mgd。,痉挛的防治,巴氯芬：是治疗脊髓损伤痉挛最佳药物，它可减低屈曲性抽搐，增加关节活动范围及减少痉挛性高张力，又可降低尿道外括约肌过度反射性收缩 。口服每日3次，每次5 mg，以后逐渐增加剂量，每3-7 d增加5 mg，至痉挛明显减轻时的剂量为维持剂量。连续服用后不能突然停药，否则可能引起严重的停药反应，甚至可能发生意识错乱、躁狂等精神病症状。,疼痛,绝大部分脊髓损伤患者在损伤平面以下均有不同程度的感觉异常 ，病人可能发生各种各样的疼痛，有的足、腿等部位疼痛十分严重，病人坐卧不安，夜间难以入眠，严重影响康复治疗及生活治疗。,疼痛的分类（病因）,中枢性疼痛 肌肉骨骼源性四肢痛 早期肩痛 晚期肩痛 压榨性单神经病变 退行性骨质改变 反射性交感神经肌营养不良综合症 内脏痛,疼痛的治疗,1）预防性措施：感染、压疮、痉挛、膀胱和肠道问题、急剧温度变化、吸烟、情绪波动等因素都可诱发疼痛，所以应积极避免和处理这些因素。 保持良好的营养及卫生状态、正确地处理骨折和软组织损伤、适当的关节被动和主动活动以及正
