降低剖宫产率的相关问题课件

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1、北京大学国际医院 主任医师 李 智,降低剖宫产率 相关问题,剖宫产术国内是指妊娠28周或以上，经腹切开子宫取出胎儿及其附属物的手术；国外是指剖腹切开子宫，取出体重达到或超过500克的胎儿者。 剖腹取胎术是指切开腹壁（不切开子宫）取出腹腔内胎儿的手术，一般仅用于腹腔妊娠，子宫破裂胎儿排入腹腔等特殊情况； 剖宫取胎术是指妊娠不足28周，经腹切开子宫取出胎儿及其附属物的手术。,分娩方式的选择,自然分娩？ 剖宫产？,？,自然分娩与剖宫产优缺点,优,自然分娩与剖宫产优缺点,缺,分娩方式对宝宝影响,2011年世界卫生组织的调查报告指出，中国总剖宫产率高达46.5%，部分地区高达70%，为世界第一。 世界卫

2、生组织规定剖宫产率的警戒线为15%，英美控制在15%24%，日本低于10%。,国外：60年代以前5% 70年代后期、80年代早期25% 国内：60年代以前5% 90年代初20% 目前达40%-60%（70%-80%）,亚洲9国：27.3（2008） 我国： 北大医院5.5（1970），35.0（1990）， 48.0（2011） 北京市妇产医院15.6（78-84），25.4 （85-88），35.0（89-92），50.0（2011） 嘉兴地区22.0（1994），60.0（2003）， 56.0（2006） 个别医院高达80-新华网2010年5月9日,我国与亚洲9国剖宫产状况,中华妇产科学

3、.上册，2004年，第二版，pp281 Zhang J et al.OG2008；111：1077-82,母婴近、远期病率上升 孕产妇和围产儿死亡率不能继续下降 剖宫产后再次妊娠的难题,剖宫产技术的发展（其他专业的发展）。 围产医学的兴起 初产妇比例上升 处理疤痕子宫、异常胎位的观念变化 产妇对顺产时难以避免的强烈疼痛感的恐惧心理。 医疗资源缺失，助产士不足，先进助产技术培训不到位。,日趋紧张的医患关系，更加趋向于较为安全的剖宫产。 为减少产伤和困难的阴道助产技术 社会对妊娠“完美母婴结局”的高期望 社会因素：如为孩子选个好生辰，例如适逢千禧年、新年首日、二月二龙抬头、新学期开学之前等具有特殊

4、涵义的时间节点。,降低剖宫产率,剖宫产率多高合适,30%较合适,同济医院资料,剖宫产率多高合适,剖宫产不是降低围生儿病死率的唯一措施。,30%较合适,北京妇产医院资料,三年的剖宫产率和围产儿结局,3年孕产妇死亡率和子宫切除率均为0,分娩镇痛率达67.5%89.3%,海淀妇幼资料,如何降低剖宫产率？,？,2013年剖宫产指征构成图,三个不同的年代1997.8.12000.8.1、2004.8.1 2007.8.1及2011.8.1 2014.8.1在北京某二级医院分娩的病例分为 A 组、B 组和C组。,*与A组比较，与B组比较,母亲因素：妊娠合并症及特有疾病、过期妊娠等； 胎儿因素：胎位异常、胎

5、儿窘迫、巨大儿、多胎妊娠等； 头盆因素：头盆不称、产程异常、骨盆狭窄等； 社会因素：高龄初产、不良孕产史、珍贵儿、无任何手术指征等； 其它因素：产前出血（前置胎盘、胎盘早剥）、子宫破裂等。,（一）母体因素 骨产道异常、软产道异常（瘢痕子宫）、产力异常、妊娠并发症、合并症 （二）胎儿因素 胎儿宫内窘迫、胎位异常、过期妊娠、巨大儿、有相对头盆不称、双胎、胎儿宫内发育迟缓 （三）胎盘脐带因素 前置胎盘、胎盘早剥、脐带脱垂 （四）社会因素 疼痛（31.7%）、母儿安全（22.8%） 高龄产妇、珍贵胎儿、家属要求,剖宫产的指征,降低剖宫产措施一疤痕子宫,广西罗洁燕2011年报告256例中，135例试产，

6、110例成功，成功率81.5%。 陕西李彩云2011年报告75例中，25例试产，20例成功，成功率80.0%。 山西王爱花2013年报告126例中，47例试产，40例成功，成功率85.1%。 甘肃张国娟2015年报告188例，94例试产，83例成功，成功率88.3% 葫芦岛朱屹峰2015年报告60例，随机分二组，30例试产，28例成功，成功率93.3%。 广东黄秋兰2015年报告70例试产，62例成功，成功率88.6%。,降低剖宫产措施一疤痕子宫,广东曾秋娜2014年报告90例试产，25例试产成功组，65例剖宫产组。成功率27.8%。剖宫产组中子宫破裂率13.8%。 广东刘梅兰2014年报告3

7、8例疤痕子宫，仅7例试产，试产率13.16%，成功5例，成功率71.43%。,试产率低,成功率高,降低剖宫产措施一疤痕子宫,前次剖宫产指征不存在，无新指征出现 前次剖宫产恢复良好，无发热、出血 子宫切口愈合良好：超声子宫下段延续性好，无缺陷，疤痕厚度达3mm 孕妇自愿试产 胎儿体重估计小于3500克 先露浅入或已经入盆,降低剖宫产措施二胎儿窘迫,尽管FHR异常增加与胎儿酸中毒机率增加相关，即使对于最不正常的FHR图型来说，酸中毒的危险也仅为60%。这说明如果没有FBS和pH测定的支持，诊断胎儿窘迫从而干预的比率就会增加 。 重复发生的脐带受压没有窒息也可引起脑损伤，因为重复的闭塞和开放引起血压

8、大的波动。脐带绕颈可加重这种损伤，因为脑部的静脉血回流闭塞增加了颅内压。在胎羊动物试验中看到，间断的脐带血流闭塞可引起脑海马突起的损伤。,降低剖宫产措施二胎儿窘迫,剖宫产率增加，短期结局有改善，但不能解决远期结局的问题（如新生儿患脑瘫） mata分析9个研究，18,561例患者。它肯定了剖宫产率大大增加与FM相关（OR 1.53, 95% CI 1.71-2.01），但总围产期死亡率的降低不显著（EFM组4.2，间断听诊组4.9）。然而，在此之后的分析中，EFM组由于窒息的死亡明显减少为0.7，而听诊组为1.8（OR 0.41, 95%CI 0.17-0.98）。EFM组新生儿抽搐的发生机率明

9、显减低 近些年人们认识到绒毛羊膜炎是脑瘫的重要前因，与窒息并无直接联系。,降低剖宫产措施二胎儿窘迫,FHR监护仍然目前可用的最好的筛查工具。识别胎儿进行性酸中毒的最佳方法为FBS pH测定。其它病理的线索（如脐带绕颈的变异减速，感染的FHR过速，胎儿贫血的正弦曲线）也可由EFM获得， Apgar评分低的病例中，74存在产时监护不足的证据。,母胎输血 胎儿贫血,降低剖宫产措施二胎儿窘迫,胎儿不是在FHR异常后立即发生酸中毒；Fleischert等指出发育良好的胎儿可以应付低氧压力，在胎儿血液pH开始下降前，时间可长达90分钟。因此，在CTG异常60分钟后，胎儿头皮血pH正常，并不提示这种异常是“

10、假阳性”。在随后的任何时间内，胎儿pH都可能开始下降；因此，唯一安全的计划是每隔1小时重复FBS测定（如CTG图型严重异常，次数更多一些）或者娩出胎儿。 胎儿缺氧引起肠蠕动，肛门括约肌松弛，故排出胎粪。这个观点在很大程度上是假说，支持该假说的证据很少或者说没有直接依据。,降低剖宫产措施二胎儿窘迫,Miller等发现，如果分娩期FHR正常，胎粪组与无胎粪组之间，头皮血pH、脐动脉和脐静脉血pH及新生儿出生60分钟内的动脉血pH均无差异。他们的结论是，在没有其它征象时胎粪不是胎儿窘迫的迹象。 如果FHR图型异常，胎粪的出现就与胎儿酸中毒、不良状况及出生时需要复苏的机率增加有关。,降低剖宫产措施二胎

11、儿窘迫,胎儿宫内是否缺氧无特异的统一指标，需要临床医师遵导循征证据做出综合判断，减少不必要的产科干预。,降低剖宫产措施三胎位异常,1、骨盆正常 2、全臀位或单臀，胎头无仰伸 3、胎儿体重估计3500g 4、横位内倒转后顺势行臀位牵引术或双胎第二胎为臀位者 5、产力良好，无胎儿窘迫及胎膜早破者 6、检查宫颈口近开全或开大,1、有臀位难产、死产史 2、胎儿体重估计超过3500g 3、足先露或胎头过度仰伸 4、骨产道、软产道异常,阴道分娩,剖宫产,降低剖宫产措施三胎位异常,臀位阴道分娩时，在第二产程开始后，如果没有危及胎儿安全的迹象，不急于干预是明智之举。 FHR图型完全正常，可以继续阴道分娩； F

12、HR异常，应当通过测定FBS pH值来检查胎儿状况。 FBS可很容易地在臀部采集，pH参考值与头先露胎儿相同。FBS pH正常，可容许继续阴道分娩，FHR持续异常，而30分钟内不能娩出胎儿，则需要重复采集FBS。,分娩监测,降低剖宫产措施四双胎妊娠,一般情况下,双胎妊娠均为头位或第一胎儿为头先露时可考虑经阴道分娩 第一胎儿臀先露并非阴道分娩禁忌证。,剖宫产指征： 第一胎非头先露：约20% 联体双胎阴道分娩困难 胎儿畸形阴道分娩困难 母亲要求（MRCS） 绒毛膜性：MCMA多数专家主张剖宫产 MCDA10%的几率会出现产时的急性胎胎输血，剖宫产？ 一胎存活、一胎死亡：剖宫产？,降低剖宫产措施四双

13、胎妊娠,考虑到第二个胎儿的高死亡率，建议进行超声监护，可以准确记录第二个胎儿的胎心率。 双胎中的第二个胎儿有提示低氧血症的胎心率变化，而第一个胎儿维持正常。在这种情况下，既然在第一个胎儿娩出之前不可能做FBS，剖宫产很可能是合适的。,分娩监测,降低剖宫产措施五产程处理,产程图有五条曲线：胎心率曲线、宫口扩张曲线、胎头下降曲线、子宫收缩间隔时间曲线及子宫收缩持续时间曲线。 宫口扩张曲线及胎头下降曲线是产程图中重要的两项，最能说明产程进展情况，并能指导产程的处理，只有掌握其规律，才能避免在产程中视而不见、被动挨打及进行不适当干预。,降低剖宫产措施五产程处理,Friedman于1954年首先根据50

14、0例美国初产妇产程时限特征，将宫颈扩张规律及胎头下降规律用曲线方式描记，并阐明了健康初产妇产程时限，被称为Friedman产程曲线。至今仍然是全球多数产科工作者管理产程的“金标准”。 1972年Philpott与Castle推荐产程图上增加警戒线和处理线，将Friedman的概念发展为产程监控的工具，成为产程处理标准化。,降低剖宫产措施五产程处理,1978年王淑雯报道中国妇女产程时限的研究结果，活跃期平均433 h，最大时限883 h。 我国教科书一直将活跃期定义为宫口扩张3 cm到宫口开全，健康初产妇平均4 h，不超过8 h。临床多以此作为产程处理的依据。 Friedman产程曲线应用近70

15、年，社会环境、产妇的特征已经发生了巨大的变化，目前，初产妇的产程时间是否与Friedman产程曲线一致，已有一些学者提出质疑。 Walraven 、Lavender 与 Malcolmson指出产程图的使用对临床工作造成了不必要的干扰。,降低剖宫产措施五产程处理,潜伏期延长一般与产妇精神紧张所致的原发性宫缩乏力有关，对产妇和胎儿的影响相对较小。 活跃期则不同，产妇多已经历相当长一段产程，对母体而言，体力消耗较大，产道损伤及分娩期并发症发生率增加，大多数难产都在此期逐步表现出来；对胎儿而言，活跃期延长预示着胎儿宫内缺氧风险增大。 重点评价分析活跃期的持续时间。,降低剖宫产措施五产程处理,Zhan

16、g等发表了25 000多例初产妇从宫口开大4 cm到宫口开全，第95百分位数为164 h。通常所说的处理线。比我国教科书上的“最大时限8 h”差距很大。 胡娅莉以宫口扩张4 cm为活跃期起点。活跃期平均为982 h，比Friedman产程曲线延长了492 h。提示目前我们沿用的活跃期停滞或延长的诊断标准可能需要调整，以减少不必要的干预。,Friedman正常产程图,中华妇产科学（上册）第2版 2002年，279页 Friedman,EA.Obstet Gynecol,1955;6:567-589,Friedman产程图时间,第一产程：初产妇 潜伏期：8.6h，上限20.6h 活跃期：4.9h，上限11.7h 其中减速期0.9h， 总13.3h，平均28.5h 潜伏期与活跃期分界在34cm间 第二产程：57min，平均2.5h,Friedman,EA.Obstet Gynecol,1955;6:567-589,我国沿用产程图