中毒急救与血液净化-张斌

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1、,中毒急救与血液净化,青海省人民医院急诊ICU 张 斌,中毒急救与血液净化,2,基本概念,中毒(poisoning)是指人体在生产过程或生活中接触、吸入一定量农药某些药物、变质的食物、一些化学试剂等等，或被某些含毒的动物、昆虫、植物咬伤或蟄伤后，毒物作用于人体的器官、组织、体液、细胞等，在一定条件下，引起机体的一系列病理生理改变、甚至危及生命的过程。 急性中毒(acut poisoning)：指短时间、足够量毒物进入人体引起中毒急性发作。 慢性中毒(chroic poisinig)：在较长时间中，如数月、数年，比较少量的毒物接触或进入人体引起的中毒。 亚急性中毒(subacut poisini

2、g)：介入急性与慢性中毒之间的。三者没有截然明显的界限。 毒物：接触机体或进入机体后可导致中毒的物质称为毒物。其概念是相对的，同一物质在一定剂量内是治疗物，超过一定剂量可引起中毒，一般习惯上把比较小的剂量就能严重损害机体甚至导致死亡的质称毒物。,青海省人民医院,3,毒物的分类,工业毒物,青海省人民医院,4,毒物的分类,农用毒物,青海省人民医院,5,毒物的分类,植物性毒物,青海省人民医院,6,毒物的分类,动物性毒物,其他毒物,军用毒物及化学品 如军用毒剂、纵火剂、发烟剂,青海省人民医院,7,中毒机制,局部的刺激腐蚀作用： 强酸强碱吸收组织中水分，与蛋白质或脂肪结合，使细胞变性，坏死 缺氧： 一氧

3、化碳，硫化氢，氰化物可阻碍氧的吸收，转运或利用 麻醉作用： 有机溶剂和吸入性麻醉剂有强嗜脂性，可透过血脑屏障，抑制脑功能 抑制酶活力： 很多毒物或其代谢产物通过抑制酶活力而产生毒性作用，如有机磷农药抑制胆碱脂酶 干扰细胞膜或细胞器的功能： 四氧化碳产生三氯甲烷自由基，作用于肝细胞膜中的不饱和脂肪酸，产生脂质过氧化，导致线粒体和内质网变性，肝细胞死亡 竞争受体： 阿托品阻断毒蕈碱受体,青海省人民医院,8,呼吸道 ：气体毒物,皮肤,经眼、口、胸腔、腹腔、阴道、 直畅等处进入,经创口或皮下注入,直接进入血液,中毒 途径,消化道：多由于误食有毒的食物,青海省人民医院,9,明确的毒物接触史,特异性的临床

4、表现 及体征,实验室检查,青海省人民医院,10,明确毒物 接触史,吸入性中毒者,了解室内有无特殊气味、炉火、烟囱、 煤气等情况,生产性中毒者,重点询问工种，操作过程，接触毒物种类，接触的途径，有无其他同伴发病,食物中毒者,了解进餐情况，时间，同时进餐人员有无 同样症状，并注意搜集剩余食物，呕吐物或胃内食物送 检,生活性中毒,了解病人的精神状态，长期服用药物的种类，发病时身边有无药瓶、药片。并估计服药时间及剂量,青海省人民医院,11,特异性的临床表现及体征,中毒综合征 常见表现 常见毒物 澹妄、尿潴留、皮肤发红或者干 抗组织胺药、阿托品、东莨菪碱、 抗胆碱能综合征 燥、肌阵挛、瞳孔大、心动过速

5、金刚烷胺、抗精神病抑郁药、解痉 药、散瞳药、骨骼肌松弛药。 妄想、高热、多汗、高血压、瞳 可卡因、盐酸去甲麻黄碱 、麻黄碱、 拟交感综合征 孔大、心动过速、反射抗进、严 伪麻黄碱。 重者表现癫痫发作、低血压。 阿片制剂/镇静剂/ 昏迷、低温、低血压、呼吸抑制 麻醉剂、巴比妥类、苯二氮卓类、 乙醇综合征 瞳孔小、肺水肿、心动过缓、反 乙醇、可乐定。 射减低。 流涎、流泪、二便失禁、呕吐、 有机磷杀虫剂、氨基甲酸酯类杀虫剂、 胆碱能综合征 多汗、腹绞痛、肌肉抽搐、瞳孔 某些蕈。 小、肺水肿、心动过缓或过速、 癫痫发作。,青海省人民医院,12, 血液胆碱酯酶-有机磷农药中毒 碳氧血红蛋白-CO中毒

6、高铁血红蛋白-亚硝酸盐中毒,中毒患者的呕吐物、血、尿液或其分解产物,肝、肾功、心肌酶谱、心电图检查 判断病人中毒后其他脏器的损害，是否出现合并症。,实验室检查,毒物分析,特异性 检查,非特异性 检查,青海省人民医院,13,急性中毒的诊断思路,1.重视急性中毒史、毒源的收集 职业接触史，生活习惯，社会差异，自身状况，误食史等。 2.何时考虑急性中毒 存在急性中毒诱因 中毒存在突发性，意外性。平时身体健康，突发意识障碍，抽搐，紫绀等，甚至呼吸心跳骤停 长期服用抗精神类药物的患者，病情突然加重 有明显情绪波动史 同一群在相同地域内的同一阶段内突发类似的临床表现时 。,青海省人民医院,14,急性中毒的

7、诊断思路,3.确定急性中毒的有无 急性中毒明确诊断重要依据是:确定毒源，若临床上无明确毒源存在，而患者所呈现的临床症状和体征，用常见疾病难以解释，尽量送血、尿、呕吐物、空气等标本进行排查性毒物鉴定，作出中毒诊断时特别注意的是即使有毒源，也不一定发生中毒。例如接触有毒气体泄露的群体事件中，如患者仅有眼刺痛、流泪、咽痒、轻度胸闷、憋气等症状，离开有毒环境减轻，而各种实验室检查全部正常时，应诊断毒物接触反应，不能误诊为毒物中毒。,青海省人民医院,15,急性中毒的诊断思路,4.判断中毒程度的轻重 一般以临床上主要根据中毒者有意思障碍的程度，呼吸循环功能状况，肝肾功能损害程度及出血、凝血功能情况等方面来

8、确定中毒的轻重程度。 5.明确有无中毒并发症 中毒患者并发症有(1)吸入性肺炎（2）缺氧性脑病（3）肌溶解综合征（4）骨筋膜综合征 （5）脑卒中与脑水肿（6）消化道出血（7）心肌梗死 （8）肝肾功能衰竭（9）胃肠穿孔及破裂等,青海省人民医院,16,急性中毒的诊断思路,6.合理使用抗毒药物 目前使用抗毒剂应用中主要存在的问题 （1）选择剂量不当，如有机磷中毒 （2）使用时时机不准确 （3）针对的毒物有误 （4）联合抗毒的措施应用不够 7.中毒危重症的支持治疗是提高中毒救治成功率的关键,青海省人民医院,17,急性中毒的救治原则,复苏和稳定生命体征：有心跳、呼吸骤停者首先进行心肺脑复苏,尽快排除未吸

9、收的毒物，阻止毒物的进一步吸收,促进已吸收毒物的排泄,及时、正确使用特效解毒药,对症及支持治疗 纠正水电解质平衡紊乱,青海省人民医院,18,急性中毒的救治措施,1.清除未被吸收的毒物 呼吸道感染毒：脱离污染环境，吸入性新鲜空气或氧气。 皮肤染毒：脱去污染衣物，用棉花、卫生纸吸去表面的 液体毒物，皮肤用5%NB或肥皂水清洗，禁用热水、酒精。 眼睛染毒：3%硼酸、2%NB或大量清水冲洗。,青海省人民医院,19,急性中毒的救治措施,经口中毒： 1）催吐：神志清醒，胃内尚存留毒物者，口服清水或温盐水200-300ml,以压舌板刺激咽后壁催吐腐蚀性毒物。惊橛、昏迷、肺水肿、严重心血管疾病及肝病禁催吐，孕

10、妇慎用。 2）洗胃:A 适应征：服毒4-6h效果最好。饱腹，中毒量大或减慢胃排空的毒物，超过6小时仍要洗胃 B 禁忌征：腐蚀性毒物中毒者。正在抽搐，大量呕血者。原有食管静脉曲张或上消化道大出血病史者。 3）吸附：洗胃后胃管注入活性炭 50100g。 4）导泻：洗胃后胃管注入硫酸钠20g。 5) 洗肠：适用于服毒6小时以上，导泻尚未发生作用者，对抑制肠蠕动的毒物（如巴比妥类、阿托品、阿片类）重金属所致中毒尤其适用。腐蚀剂中毒禁用。 方法：1%温肥皂水5001000ml 高位连续灌洗,青海省人民医院,20,急性中毒的救治措施,2.排除已吸收进入血液的毒物,加强利尿: （1）补液，大剂量快速补液 （

11、2）使用利尿剂，使用速尿或甘露醇 （3）碱化尿液 ，尿液PH值促进中毒酶排出 （4）利尿应注意水、电解质、酸碱平衡，对于心肾功 能不全、 低钾者禁用。 供氧 血液净化：（1）血液透析：用于中毒量大，血中浓度高，常规治 疗无效，且伴有肾功能不 全及伴有呼吸抑制者。 （2）血液灌流：此方法能吸附脂溶性或与蛋白质结合 的化合物，清除毒物 （3）血浆置换：清除血浆中的毒物，如蛇毒，砷中毒 等溶血性毒物中毒,青海省人民医院,21,急性中毒的救治措施,3.特效解毒治疗 特效解毒治疗特效解毒剂应用后获得显著疗效，应尽早使用。 纳络酮-适用于阿片类麻醉性镇痛剂中毒。 解磷定 适用于有机磷农药中毒 阿托品 长托

12、宁 亚甲蓝（美蓝）-亚硝酸钠中毒。 Vk1 -抗凝血类杀鼠药中毒。 氟马西尼-苯二氮卓类药物中毒。 氧、高压氧-一氧化碳中毒。 各种抗毒血清-肉毒、蛇毒、蜘蛛毒中毒。,青海省人民医院,22,急性中毒的救治措施,4.对症支持疗法 许多毒物至今尚无有效的解毒剂，急救措施主要依靠及早排毒及有效的对症支持疗法。 （1）氧疗法：急性中毒常因毒物的毒理作用而抑制呼吸及气体交换，有的毒物抑制组织内细胞呼吸，造成组织缺氧。因此在救治中要监护呼吸，有效的吸氧疗法，正确选用鼻导管、面罩、呼吸机、高压氧给氧。 （2）纠正低血压、休克：常见于镇静药、催吐药、抗精神病及抗抑郁药物中毒，其作用机制常是综合性的。除补充血容

13、量外，要重视应用钠洛酮和血管活性药物的应用。 （3）高热与低温的处理 ：高热常见于酚噻嗪类、单胺氧化酶抑制剂及抗胆碱类等药物中毒。低温多见于镇静安眠药物中毒，在低温可发生电解质、体液及酸碱失衡。,青海省人民医院,23,急性中毒的救治措施,（4）心律失常：有些毒物影响心肌纤维的电作用，另外由于心肌缺氧或代谢紊乱而发生心律失常 救治中早期应用极化液有助于预防心律失常，同时可根据心律失常的类型选择应用相应的药物，常用的有利多卡因、阿托品、异搏定、心律平和西地兰。 （5）心脏骤停： 由严重缺氧、休克、心率失常、毒物的直接作用所致，如急性有机磷家药或有机溶剂中毒。汽油、苯等剌激-受体，能突然导致原发生室

14、颤而死亡，氯仿、氟乙酸、氟乙酰胺等严重中毒时，可直按作用心肌, 发生心室颤动，引起心脏骤停，高浓度氯气吸入，可因迷走神经的反射增强而导致心脏骤停。一旦发生心脏骤停，应分秒必争紧急心肺脑复苏，除有效的胸外心脏按压外，迅速开通气道，有效供氧十分重要，有条件时尽快行气管内插管使用呼吸机。同时根据病情选用肾上腺素、阿托品、纳洛酮等。,青海省人民医院,24,急性中毒的救治措施,（6）保持呼吸道通畅，纠正呼吸困难：呼吸衰竭是急性中毒的重要发症，是引起死亡的首要原因。引起呼吸衰竭的主要原因是呼吸中枢抑制；中毒性肺水肿，救治中要加强监护，早发现、早处理，保持呼吸道通畅，有效供氧。必要时使用呼吸兴奋剂。 （7）

15、中毒性脑病：主要由于亲神经毒物所致，如一氧化碳、二硫化碳、有机汞、有机磷。主要表现不同程度的意识障碍和颅内压增高症状。抽搐、惊厥、昏迷。中毒性脑病的救治重点是早发现、早防治脑水肿，保护脑细胞。根据病情每312h应用脱水剂甘露醇125 nL十速尿20mg地塞米松10mg，出现抽搐、惊厥可用苯妥英钠，必要时用安定。,青海省人民医院,25,急性中毒的救治措施,（8）防治急性肝肾功能衰竭：原则是有效控制原发病，维持有效血液循环，纠正缺氧，避免使用对肝肾有损害的药物，合理使用利尿剂。在利尿剂使用效果不佳时，注意选用血管扩张剂（酚妥拉明、阿托品、多巴胺）。 （9）注意内环境管理 ：急性中毒常因毒物本身的作用和患者呕吐、腹泻、出汗、洗胃等均可造成内环境的紊乱，主要表现为电解质失衡，酸碱失常，如低血钾、低血钠、酸碱中毒等。在救治中主要是注意监测电解质、酸碱平衡的状况。,青海省人民医院,26,中毒急救与血液净化,血液净化基本概念及技术,1,血液净化在中毒救治中的应用,2,4,小结,4,血液灌流在中毒救治中的价值,3,青海省人民医院,血液净化基本概念及技术,青海省人民医院,28,定义：把患者血液引出体外并通过一种血液净化装置，除去其中的致病物质（毒素）和过多的体液，达到净化血液、