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1、重症监护目标性监测,河南科技大学第一附属医院 心外ICU 郭丽娟,多重耐药菌 呼吸机相关性肺炎 导管相关性血流感染 尿管相关性感染 坠床和压疮,多重耐药菌,定义：指有多重耐药性的病原菌，对三类或 三类以上抗生素同时耐药（而不是同一类的三种）。 原因：患者术后抵抗力降低 侵入性操作增多 引流管留置过长 滥用抗生素,2,预防,1、加强医院环境卫生 2、切实遵守无菌技术操作规程 3、医务人员手卫生 4，合理使用抗生素,4,胃管：橡胶一周，硅胶一月更换一次（改另一鼻孔）; 尿管：橡胶一周，乳胶二周，硅胶一月； 尿袋：普通每周两次，精密及抗返流每周更换； 输液管，延长管：每天更换； 静脉留置针：35天；
2、 cvc：纱布贴膜2-3天更换，无菌透明贴膜可至7天更换; 动脉置管：三天更换贴膜，两周更换穿刺点; 气管插管：14天未能拔管需气管切开，塑料套管每月更换； 呼吸机管道：每周更换； 心包纵膈管及胸管：术后48h后引流液颜色变淡，引流液在 24h内小于50ml即可拔管。,（固定手腕及踝部）,3,抗生素分类,1、青霉素类（哌拉西林、阿洛西林） 青霉素类复方制剂（阿莫西林双氯西林 青霉素类+酶抑制剂（哌拉西林他唑巴坦） 2、头孢菌素类： 第一代头孢（头孢唑啉，氨苄） 第二代头孢（头孢替安，呋辛） 第三代头孢（头孢哌酮，克肟） 第四代头孢（头孢吡肟，克定） 头孢菌素类+酶抑制剂（舒普深） 3、碳青霉烯
3、类（泰能，美罗培南） 4、其他-内酰胺类（头孢美唑） 5、氨基糖苷类（阿米卡星，庆大霉素）,6、四环素类（四环素） 7、大环内酯类（红霉素、阿奇霉素） 8、糖肽类（万古霉素，替考拉宁） 9、磺胺类（甲氧苄啶） 10、喹诺酮类（左氧氟沙星） 11、硝咪唑类（甲硝唑，替硝唑） 12、林克胺类（克林霉素） 13、磷霉素类（磷霉素） 14、酰胺霉素（氯霉素） 15、其它类（利奈唑胺，夫西地酸钠） 16、抗真菌类（两性霉素B、制霉菌素、氟康唑，伏立康唑、卡泊芬净）,4,更换抗生素时机 胸片 白细胞 体温 痰液颜色 伤口,5,呼吸机相关性肺炎（VAP）,定义：机械通气48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎
4、，是医院获得性肺炎。 危害：VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，患者一旦发生VAP，则易造成脱机困难，从而延长住院时间增加住院费用，严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡。,9,临床表现,(1)体温38 或10109/L或4109/L； (3)气管支气管内出现脓性分泌物。 (4)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影,VAP的发病机制,7,预防措施,保持口腔卫生： 减少机械通气时间；口腔护理； 选择口腔插管 2. 防止口咽部分泌物的吸入： 半卧位体位（床头抬高30-45）；鼻饲时避免返流；声门下吸引 3. 保护胃黏膜的特性： 肠内营养保护胃黏膜；使用胃黏膜保护剂，预防消化道出血
5、4. 减少外源性污染 洗手；严格无菌吸痰；保护性隔离；加强机体免疫预防功能；减少吸入；警惕湿化装置,8,导管相关性血流感染（CRBSI）,定义：带有血管内导管或 者拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热，寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源,9,血管内导管分类,9,血管内导管分类,9,导管的类型与感染的危险性,周围插管中心插管 钢针 塑料管（Teflon） 在放置72h时差别不大 都感染低 股iv 颈内iv 锁骨下iv 急症放置择期放置,9,临床诊断标准,1、静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红斑。 2、沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理
6、化因素所致）。 3、经血管介入性操作，发烧38，寒战或低血压，无其他原因可解释 。,9,预防,严格执行无菌操作规程,置管使用的器械、器具和辅料等须达到灭菌水平,正确消毒穿刺点皮肤,自穿刺点由内向外以同心圆方式； 消毒范围大于敷贴； 消毒后穿刺点皮肤避免再次接触； 消毒三次，待干后再行置管。,置 管 时,9,预防,选择敷料,穿刺点覆盖无菌透明、透气的专用贴膜； 高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者选择无菌纱布,无菌纱布1次/2天，无菌透明辅料可至7天； 纱布或辅料出现潮湿、松动或可见污染时立即更换,接触穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生,输液管24更换一次，肝素帽每周更换一次,更换敷料,保持三通锁
7、的清洁如有污染应立即更换,置 管 后,9,导尿管相关性尿路感染（UCUTI）,定义：主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。 临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等 尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩 痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞 男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视 野，插导尿管者应当结合尿培养。,9,危险因素,患者方面：患者年龄、基础疾病、免疫力和其他健康状况等。 导尿管置入与维护方面：导尿管留置时间 导尿管置入方法、导尿管护理质量和抗菌 药物临床使用等 主要为逆行性感染 医务人员应当针对危险因素，加强导尿管相关尿路感染的预防与控制工作！,9,预防,
8、置管前：掌握适应症避免不必要的留置尿管，选择适合的尿管 置管时：严格实施无菌导尿术，操作时动作应轻柔以免损伤尿道 ，插管深度适宜，避免污染。 置管后：1.妥善固定，保持尿管通畅，尿道口清洁； 2.留取小量尿标本应当消毒导尿管后，使用无菌注射器 抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。 3.集尿袋每周更换两次，留置尿管更换时间为2周，硅胶导尿管，可4周更换一次,9,预防,4.患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。 5.每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导
9、尿管时间。 6.对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。 7.医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生 拔管时机的选择：膀胱充盈有尿意时为最佳拔除尿管时机拔 膀胱冲洗：原则上不做膀胱冲洗，避免集尿袋放尿口污染,9,坠床,约束技术：是一种保护病人安全的装置，用于躁动病人有自伤或坠床的危险，治疗需要固定身体某一部位时，限制其身体及肢体的活动 目的：1.对自伤、可能伤及他人以及意识不 清、躁动、不能配合的患者，确保患者安全，保证治疗、护理顺利进行。 2.防止患儿过度活动，以利于诊疗操作顺利进行或者防止损伤肢体。,9,注意事项,使用时肢体处于功能位置，并协助病人翻身，保证病人安全、舒适
10、。 注意观察受约束部位的血液循环，包括皮肤的颜色、温度、活动及感觉等； 如为制动措施，病情稳定或治疗结束后，应及时解除约束 需要长时间约束者，应两小时松解约束带1次,9,注意事项,身体约束对患者的伤害：身体约束可直接导致患者的躯体伤害，如身体功能减退，增加医院感染，压疮等并发症的危险。 身体约束是最后的手段，只用于利大于弊时，必须使用时尽可能的应用最少的约束装置，以尽可能保持病人最大的功能活动度，有利于人身安全和有利于治疗，一旦开始约束，必须反复持续评估约束是否应继续下去,9,压疮,压疮：又称压力性溃疡、是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。 病因：压力因素（摩擦力，剪切力，垂直压力） 营养状况 局部经常受潮湿或排泄物刺激 年龄 体温升高,9,预防,1，避免局部组织长期受压 2，避免摩擦力和剪切力的作用。 3，避免局部潮湿等不良刺激。 4，促进局部血液循环 5，改善机体营养状况 6，健康教育 工作中做到“六勤”:勤观察、勤翻身、勤按，勤擦洗、勤整理、勤更换。,总结：规范操作 无菌意识 手卫生,10,10,谢 谢！,
