糖尿病预防控制与诊治课件

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1、,什么是糖尿病？,糖尿病是一种由遗传与环境因素长期共同作用导致的，以人体代谢障碍、血糖增高为共同特征的慢性全身性代谢内分泌疾病。,致病原因：遗传因素环境因素（各占50%） 致病条件：长期作用 基本病理：血糖增高其他代谢紊乱 主要问题：胰岛素分泌不足抵抗,-细胞,胰岛素,细胞膜,葡萄糖 转运,介导 与/或 磷酸化作用,细胞内酶、蛋白质、 RNA、DNA的合成,胰岛素的作用机制,Kruszynska Y, Olefsky JM. J Invest Med. 1996;44:413-428,（如：米饭、饼干、水果、鱼、肉、牛奶）,高血糖的机理,朱门酒肉臭， 路有冻死骨。,社会动荡,血中有高糖， 细胞

2、缺能量。,糖尿病,糖尿病的诊断标准,2010年ADA糖尿病诊疗指南 糖尿病天地 临床刊 2010年2月第4卷第2期,中国人的糖尿病患病率,患病率（%）,粗 标准化的,中国人的糖尿病患病率 杨文英等 中国医学论坛报 2010 3 25,男,女,总体,中国糖尿病的现状,在中国普通成年人群中，糖尿病已达到流行性的比例。总体上，9420万20岁的成年人（9.7%的 成年人口）有糖尿病， 并且在这些病例中的60.7%，糖尿病未得到诊断。 此外，1.482 亿成年人（15.5%）处于糖尿病前期，这是发生显性糖尿病和心血管疾病的一个重要危险因素。,中国人的糖尿病患病率 杨文英等 中国医学论坛报 2010 3

3、 25,20至30 30至40 40至50 50至60 60至70 70,患病率（%）,年龄（岁）,总糖尿病,中国人的年龄与糖尿病患病率,中国人的糖尿病患病率 杨文英等 中国医学论坛报 2010 3 25,这项研究使用了一个有全国代表性的样本， 其中包括来自中国14个省市， 年龄20岁的46239名成年人。,男,女,我国糖尿病呈迅猛增长之势,中国人的糖尿病患病率 杨文英等 中国医学论坛报 2010 3 25,危害巨大,急性并发症,慢性并发症,大血管并发症：高血压、脑卒中、 冠心病、糖尿病足 微血管并发症：眼底病、肾病 神经并发症：感觉神经、运动神经、 自主神经,糖尿病的分型,1型糖尿病：9%

4、2型糖尿病：90% 其他特殊类型的糖尿病：1% 妊娠糖尿病,2型糖尿病的概念,由于胰岛素抵抗和/或胰岛素缺陷而引起，以糖、脂、蛋白代谢紊乱为特征，并能引起多种并发症的一种疾病。,2型糖尿病发病的致病因素,遗传易感性 体力活动减少及/或能量摄入增多 肥胖病（总体脂增多或腹内体脂相对或者绝对增多） 低体重出生儿 中老年 吸烟、药物及应激（可能）,患病率剧增的遗传因素,中国人为好发人群：现在病人多，富裕国家华人在 10% 以上 节约基因学说， 基因改变慢于环境 因素的改变,千万年,几百年,患病率剧增的环境因素,生活水平提高： 热量密集型食品增多 平均寿命延长： 老龄化 医疗条件改善： 警惕性及发现率

5、提高,20至30 30至40 40至50 50至60 60至70 70,不健康不科学的生活模式： 对糖尿病的无知 热量摄取过多 体力活动减少而导致肥胖 心理应激增多,患病率剧增的环境因素,顺道者生,素问上古天真论：上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。,逆道者衰,今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也。,2型糖尿病发病机理,胰岛素（效应）抵抗 胰岛素（分泌）缺陷,在2型糖尿病中，胰岛素抵抗和细胞功能障碍 导致葡萄糖和脂质代谢异常,

6、胰岛素抵抗,胰腺 -细胞受损,2 型糖尿病的阶段,细胞功能 (%),餐后高血糖,糖耐 量异常,型糖尿病 第一阶段,型糖尿病 第二阶段,型糖尿病 第三阶段,25,100,75,0,50,-12,-10,-6,-2,0,2,6,10,14,离确诊时间（年）,Lebovitz H. Diabetes Review 1999;7:139153.,口服葡萄糖测试后的 血浆葡萄糖和胰岛素水平,Riddle MC. Diabetes Care 1990;13:676686,300 200 100 0,血浆葡萄糖浓度 (mg/dl),时间 (小时),餐后高血糖 空腹高血糖 正常,06:00 12:00 18:

7、00 24:00 06:00,2型糖尿病高血糖的构成,胰岛素抵抗,肝糖生成,内源性胰岛素,餐后血糖,空腹血糖,内源性胰岛素,IGT, 4 7 年 ,“诊断糖尿病”,Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000,显性糖尿病,2型糖尿病糖尿病的自然病程,微血管,大血管,2型糖尿病的发展,2型糖尿病,IGT,糖代谢受损,正常血糖代谢,胰岛素敏感性 胰岛素分泌 大血管疾病 30% 50-100% 50% 50% 70-150% 40% 70% 150% 10% 100% 100%,Adapted from: Groop. Etiology of non-ins

8、ulin-dependent diabetes mellitus. Hormone Res. 1997;22:131-156,急性并发症 慢性并发症 血管、神经 感染,冰山,糖尿病,中医对2型糖尿病的认识简介,黄帝内经奇病论“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。“ 景岳全书：“消渴病，其为病之肇端，皆膏粱肥甘之变，酒色劳伤之过，皆富贵人病之而贫贱者少有也。“,中医对2型糖尿病的认识简介,中医认为糖尿病属“消渴病”范畴。,内生燥热 耗伤阴精,口渴多饮、消谷善饥、尿多而甜、形体消瘦、大便干结、乏困无力、皮肤燥痒、易生疖肿。,饮食不节 积热伤津

9、 情志失调 郁火伤阴 先天不足 水火失衡,症见,津亏、气虚、阳虚、寒凝,瘀血、痰湿、气滞、热毒,外感邪气,消渴本证,胸痹（冠心病） 中风（脑血管意外） 眩晕（高血压） 麻木、痹证（周围神经病变） 水肿（糖尿病肾病）,消渴变证,瘀 血贯穿消渴全病程,阴虚内燥（初期）,气阴两虚（中期）,阴损及阳（晚期）,津虚血浓内生瘀血,推动无力 内生瘀血,阳虚寒凝 内生瘀血,消渴变证,消渴本证,胸痹 （冠心病） 中风 （脑血管意外） 眩晕 （高血压） 麻木、痹证 （周围神经病变） 水肿 （糖尿病肾病）,发生致死性脑卒中的 危险增加23倍,2型糖尿病患者合并大血管病变的情况,发生致死性心脏病的 危险增加24倍,高

10、血压,截肢的危险增加15倍,7%,18%,35%,4.5%,患病率,脑血管疾病,心电图异常,间歇性跛行,*与普通人群相比,视网膜病变,21%,糖尿病肾病,18.1%,勃起功能障碍,20%,足背动脉搏动无法触及,13%,足部皮肤缺血性改变,6%,足部振动感受阈异常,7%,糖尿病诊断时合并微血管病变的情况,糖尿病的三级预防,一级防治：非糖尿病者不得糖尿病 二级防治：糖尿病病人不得并发症 三级防治：有并发症的糖尿病病人不残废或早亡,糖尿病中西医结合防治的需求和优势,糖尿病是一种复杂的、多层面、多网络、多器官损伤的疾病。对付这种疾病，一种方法很难解决问题。所以，我们提倡中西医结合治疗糖尿病。,教育心理

11、 饮食疗法 体育疗法 药物疗法 病情监测,糖尿病的治疗,先贤智慧人情真理,灵枢师传：人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎？,糖尿病教育,饮食疗法,糖尿病饮食量计算法,主食量（两） =标准体重10-1 肉食：瘦肉2-4（两） 蔬菜：绿叶蔬菜1斤 蛋奶：鸡蛋1个、牛奶250ml,-运动疗法,-糖尿病监测,指南临床监测方案,血糖谱,综合治疗，全面达标,监测糖尿病的五项达标,体重达标,血压达标,血脂达标,血液流变学指标达标,全血黏度及血浆黏度不高 血沉不快 纤维蛋白原不浓 红细胞压积、变形性、聚集指数正常,适可而止，过犹不及,体重不宜过

12、低，否则血糖波动、抵抗力下降 血糖不宜低于3.9毫摩尔/升( 70 毫克/分升) ，否 则升糖、升压激素过多，导致心脑血管病 血压不宜低于100/60毫米汞柱， 否则血管梗塞 血脂不宜过低，否则可造成内皮 和血管损害 血黏不宜过低，否则可加重出血,糖尿病的药物治疗,？,药物的分类,2型糖尿病治疗原则 1、尽早治疗 2、联合治疗,1、尽早治疗 如患者有非常严重的症状或有非常高的血糖水平，饮食和生活方式改变很难使血糖的控制水平达标。在这种情况下，应及时采用药物治疗。 当前一级方案治疗效差时，应尽早启用下一级方案。 2型糖尿病实用目标与治疗（第三版） 亚洲太平洋地区2型糖尿病政策组,胰岛素分泌曲线和

13、2型糖尿病的理性治疗,Matthaei S, et al. Endocr Rev 2000,1:585,双胍类（二甲双胍）,主要作用 * 提高胰岛素敏感（抑制肝糖过多输出） * 抑制肠葡萄糖吸收 * 不刺激细胞分泌胰岛素,重要缺点 乳酸性酸中毒、肾损害禁用、老年人慎用 消化道副作用 与多种药物有相互作用 依从性差（44%治疗一年后中断）,二甲双胍 250-750mg /次 餐后即服,双胍药适用对象,各型糖尿病，食欲较为旺盛者 体重较重者，空腹血糖较高者 年龄不太大，无乳酸增高之虞者,葡萄糖苷酶抑制剂,葡萄糖苷酶抑制剂适用对象,各型糖尿病 餐后血糖较高者,糖苷酶抑制剂,主要作用 *抑制小肠a-糖

14、苷酶活性 *延缓葡萄糖吸收 *降低餐后高血糖 *不兴奋胰岛素分泌,主要缺点 *常有消化道副作用 *与食物同服，顺从性差（51%一年后中断）,同第一口食物嚼服,胰岛素刺激剂磺脲类药,磺脲药适用对象,2型糖尿病，有胰岛素分泌者 血糖升高，尤其是空腹血糖较高者 体重较轻或正常者,磺脲类主要作用和缺点,主要作用 主要兴奋细胞分泌胰岛素，改善胰岛素相对不足状态。 兼有胰外作用，提高胰岛素敏感性。,主要缺点 低血糖、肝、肾毒性 促使胰岛素抵抗者细胞功能衰竭 餐时服用，顺从性差 长期服用可失效 与多种药物有相互作用,常用磺脲类药物,胰岛素刺激剂 格列奈类,格列奈类适用对象,2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药

15、效果不佳者 血糖，尤其是餐后血糖较高者 体重较轻或正常者,苯甲酸的衍生物（诺和龙）,主要作用 主要兴奋细胞分泌胰岛素，改善胰岛素相对不足状态。 作用快、短暂餐时血糖调节剂 肝脏代谢95%，有效剂量小，有肾脏保护作用,主要缺点 依从性受到多次服用的影响 于多种药物有相互作用 可引起低血糖,诺和龙0.5-4.0mg 每餐前15分钟服用,格列酮,格列酮适用对象,各型糖尿病及糖尿病前期者 胰岛素抵抗较重者 经济条件较好者,胰岛素增敏剂,主要作用 结合过氧化物酶体增殖活化物受体（PPAR )，使之活化，进而增加多种蛋白质合成，这些蛋白质参加葡萄糖的转运和利用，并能促进脂代谢。 通过增加葡萄糖转运GLUT-4的作用，提高细胞对葡萄糖的摄取，降低血糖。,主要缺点 罕见的肝功损害 有加重水肿、心衰的可能 低血糖,口服药治疗原则,胰岛素作用示意图,基础和进餐时的胰岛素分泌模式,10,8,6,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,A.M.,P