糖尿病的社区管理1课件

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1、社区卫生服务,长沙市天心区新开铺社区卫生服务中心 阳友元主任 副主任医师,Community Health Service,社区卫生服务概述,社区与社区卫生服务 中国城市社区卫生服务现状与评价 社区卫生服务的发展方向,社区与社区卫生服务,社区的概念： 指由若干社会团体或社会组织聚集在一定地域所形成的生活共同体。 城市社区街道、居委会 农村乡镇,社区与社区卫生服务,构成社区的要素 1）以一定社会关系为基础组织起来共同生活的人口主体 2）一定的地域条件自然基础 3）生活服务设施物质基础 4）特有的文化背景、认同意识和生活方式 5）一定的制度和管理机构,社区与社区卫生服务,社区的功能 1）互助互动功

2、能 2）协调凝聚功能,社区与社区卫生服务,社区卫生服务概念： 社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在 政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层 卫生为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和 适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为 范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病 患者、残疾人等为重点，以解决主要卫生问题，满足 基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康 复、健康教育、计划生育技术服务（六位一体）等为 一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生 服务。,社区与社区卫生服务,社区卫生服务发展动因： 人口学发展 疾病和死亡谱变化 卫生经济学的压力 医学模式的

3、转变 专科医疗服务有明显局限性 全科医学的出现,社区与社区卫生服务,发展社区卫生服务的意义： 提供基本卫生服务，满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平的重要保障。 深化卫生改革，建立与社会主义市场经济体制相适应的城市卫生服务体系的重要基础。 建立城镇职工（居民）基本医疗保险制度的迫切要求。 加强社会主义精神文明建设，密切党群干群关系，维护社会稳定的重要途征。,社区与社区卫生服务,社区卫生服务的基本特点： 以健康为中心 以人群为对象 以家庭为单位 提供综合服务,社区与社区卫生服务,社区卫生服务的基本功能和内容 基本功能： 基本公共卫生服务 基本医疗服务 要以维护群众健康为中心，坚持

4、预防为主，提供从生到死的连续性健康服务。 小病进社区、大病上医院、康复回社区 均等化服务,社区与社区卫生服务,社区卫生服务的基本功能和内容 内容：六位一体 预防 医疗 康复 保健 健康教育 计生技术指导,举例：,全科服务团队： 组成成员： 全科医师（3-5名） 公卫医师（1-2名） 全科护士（2-3名）,中国城市社区卫生服务现状与评价,社区卫生服务发展的两个阶段 第一阶段：酝酿及试点阶段（2000年以前） 两个文件： 1997年1月中共中央、国务院关于卫生改革和发展的决定 1999年7月十部委关于发展城市社区卫生服务的若干意见,中国城市社区卫生服务现状与评价,社区卫生服务发展的两个阶段 第二阶

5、段：框架建设阶段（20002005年） 2000年12月卫生部城市社区卫生服务机构设置原则城市社区卫生服务中心（站）设置指导标准 2001年10月卫生部城市社区卫生服务基本工作内容2001年12月卫生部2005年城市社区卫生服务发展目标的意见 2002年8月11部委关于加快发展城市社区卫生服务的意见 2003年8月创建全国社区卫生示范区活动实施方案 2006年2月24-25日召开了第一个全国城市社区卫生工作会议，制订发布国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见，以后，逐浙出台了一系列的配套政策，制订了社区卫生服务适宜技术，2009年卫生部出台了国家基本公共卫生服务规范。,中国城市社区卫生服务现

6、状与评价,社区卫生服务取得的基本成效 各级政府对社区卫生服务的重视程度逐步提高，经费投入逐步加大，政策不断加强。 社区卫生服务网络体系巳经建立，并不断完善。 以全科医师为骨干的人才队伍培训正在不断深入 社区卫生服务机制和体制不断探索创新 社区卫生服务内涵不断拓展 社区卫生服务越来越受到老百姓的好评,中国城市社区卫生服务现状与评价,社区卫生服务面临的主要问题 各地社区卫生服务发展水平不平衡 政府投人不足，稳定机制尚未建立 人才问题仍是制约社区卫生服务发展的瓶颈问题 政策的落实与开发尚未到位 公共卫生和基本医疗服务的网底作用尚未充分发挥,社区卫生服务的发展方向,五个坚持： 坚持社区卫生服务的公益性

7、、注重卫生服务的公平、效率和可及性 坚持政府主导，鼓励社会参与多渠道发展社区卫生服务 坚持实行区域卫生规划，立足于调整现有卫生资源，辅以改扩建和新建，健全城市社区卫生服务网络 坚持公共卫生和基本医疗并重，中西医并重，防治结合 坚持以地方为主，因地制宜，着力推进体制机制创新，为居民提供安全、有效、便捷、经济的公共卫生和基本医疗服务,社区卫生服务的发展方向,四个要点： 一是要以人为本惠及群众 二是要积极推进量力而行 三是要努力探索，创新机制 四是要综合配套，协调推进,社区卫生服务基本内容,公共卫生服务 基本医疗服务,社区卫生服务基本内容,公共卫生服务 组织社会共同努力，改善环境卫生条件，预防控制传

8、染病和其它疾病的流行，培养良好卫生习惯和文明的生活方式，提供医疗服务，达到预防疾病，促进人们身心健康的目的。,公共卫生服务,建立居民健康档案 健康教育 预防接种 传染病防治 儿童保健 孕产妇保健 老年人保健 慢性病管理 重性精神疾病管理,建立居民健康档案 以妇女、儿童、老年人、残疾人、慢性病人等人群为重点，在自愿的基础上，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案，健康档案主要信息包括居民基本信息、主要健康问题及卫生服务记录等；健康档案要及时更新，并实行计算机管理。 提出社区卫生诊断,公共卫生服务,健康教育 针对健康素养基本知识和技能、优生优育及辖区重点健康问题等内容，向城乡居民提供健康教育宣

9、传信息和健康教育咨询服务，设置健康教育宣传栏并定期更新内容，开展健康知识讲座等健康教育活动。,公共卫生服务,健康教育的作用,资源接纳和努力实施新的健康行为，不断提高生活质量 对自巳的健康负责，并延伸到他们的家庭和社区 参与并努力提高社区健康水平 拥有健康行为，给别人作榜样 给那些努力提高或维持健康水平的人提供支持和帮助 主动寻找与健康有关的信息，并将这些信息应用到行为和观念的转变中,认识新的治疗方法、保健方法，并能准确识别那些异想天开的观点 成为积极关注自身健康的保健医师，如果是病人，可以参与到对病情的了解、决定和治疗中，提高治疗效果和康复 改善自尊心和自我形象 减轻紧张因素的影响 建立并维持

10、和谐的社会关系 建立一种珍爱大自然和珍惜的感情,健康教育的作用,健康教育目标,在健康教育中，要善于利用患者渴求健康的积极因素，在知、信、行三个方面帮助患者建立遵医行为，利用社区医生的专业知识和技能，向患者讲解与疾病相关的病因、发病机制、分型、治疗、护理、康复知识，取得患者的信任，使患者明确参与的价值，并利用社区医生的影响力，帮助和指导患者将科学的健康知识转化为健康行为，以达到缓解病情，提高生活质量的预定目标。,健康教育的方式,个别指导 阅读患者教育手册 同病种患者现身说法（病友会） 健康知识讲座 小手拉大手的健教新模式,自编宣传资料,健康教育宣传栏,健康教育的内容,疾病的基本知识和主要危害、转

11、归、预后 相关的防治知识 用药指导 饮食与营养指导 活动与休息指导 并发症识别与预防指导 家庭护理、康复指导,公共卫生服务,预防接种 为适龄儿童接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗； 重点地区，对重点人群进行针对性接种，包括肾综合征出血热疫苗、炭疽疫苗、钩体疫苗；发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理。,公共卫生服务,传染病防治 及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，参与现场疫点处理；开展结核病、艾滋病等传染病防治知识宣传和咨询服务；配合专业公共卫生机构，对非住院结核病人、艾滋病病

12、人进行治疗管理。,公共卫生服务,儿童保健 0-36个月婴幼儿建立儿童保健手册，开展新生儿访视及儿童保健系统管理。新生儿访视至少2次，儿童保健1岁以内至少4次，第2年和第3年每年至少2次。进行体格检查和生长发育监测及评价，开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。,孕产妇保健 为孕产妇建立保健手册，开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视。进行一般体格检查及孕期营养、心理等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导。,公共卫生服务,老年人保健 对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等

13、健康指导。,公共卫生服务,慢性病管理 对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。,公共卫生服务,重性精神疾病管理 对辖区重性精神疾病患者进行登记管理；在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。,公共卫生服务,基本医疗服务,医院与chs医疗服务优劣 CHS 医院 服务方式 长期 连续 便捷 短暂间断麻烦 医疗费用 经济实惠 昂贵 诊断 社区卫生诊断 临床诊断 个体人群 一般、高危人群、患者 患者 服务内容 六位一体

14、以诊疗为中心 的单一服务,基本医疗服务,社区卫生服务中基本医疗服务的方式： 主动服务 上门服务（出诊巡诊、家庭访视、随诊） 责任制服务 呼叫服务 热线咨询服务 双向转诊服务 延伸服务,基本医疗服务,社区卫生服务中基本医疗服务的内容： 常见病诊疗 社区护理 家庭病床服务 临终关怀 中医药技术服务,常见病诊疗,要以人为本： 处理社区的常见病、多发病、慢性病等“小病”并实行连续的、个性化的服务（社区卫生服务适宜技术）,社区护理,社区护理的主要内容 促进健康的生活方式 预防各种健康问题的发生 为有健康问题的人提供直接或间接的服务 康复护理 社区卫生问题评估 社区卫生问题研究,家庭病床服务,家庭病床服务的内容： 家庭医疗服务 呼叫服务（一键通服务） 居家养老（延伸服务）,中医药技术服务,中医药技术服务（社区适宜技术）内容： 中医、中药 康复理疗 针炙,谢谢！,