糖尿病用药安全及指导-讲座课件

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1、糖尿病用药安全及指导,张跃文 河南中医学院,糖尿病用药安全及指导 -流行病调查,糖尿病用药安全及指导 -为什么现在的糖尿病病人越来越多？,中国人的遗传易感性较强 对糖尿病的警惕性及检测手段提高 经济状况的迅速改善 不健康的生活规律 人口老年化倾向,糖尿病用药安全及指导 -基础知识,糖尿病用药安全及指导 -基础知识,糖尿病用药安全及指导 -糖尿病的分型,I型糖尿病：与胰岛细胞发生自身免疫性损伤有关 II型糖尿病：胰岛素抵抗或胰岛素分泌相对不足 其他特殊类型 妊娠糖尿病,糖尿病用药安全及指导 -1型与2型糖尿病的比较,糖尿病用药安全及指导 -实验室检查,空腹血糖： 正常3.9-5.6mmol/L

2、空腹血糖受损5.6 7.0mmol/L 餐后2h血糖 正常7.8mmol/L 糖耐量受损7.811.1mmol/L 口服葡萄糖耐量实验（OGTT）,糖尿病用药安全及指导 -实验室检查,糖化血红蛋白 正常值：4.05.7% 非糖尿病人：36% 控制较好的糖尿病人：6.17% 控制不好的糖尿病人：13% 微量白蛋白 胰岛素释放试验 C肽释放试验,糖尿病用药安全及指导 -糖尿病的自然病程,血糖调节代偿 糖耐量正常 血糖调节受损 糖尿病前期 糖尿病 糖尿病期 并发症 糖尿病伴并发症或伴发病,糖尿病用药安全及指导 -糖尿病的急性并发症,糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷 感染 皮肤化脓性感染 皮肤真菌感

3、染 真菌性阴道炎 肺结核 尿路感染 肾乳头坏死 （高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）,糖尿病用药安全及指导 -糖尿病的慢性并发症,大血管病变 微血管病变 糖尿病肾病 糖尿病性视网膜病变 糖尿病心肌病 神经病变 眼的其他病变 糖尿病足,糖尿病用药安全及指导 -糖尿病的临床表现,慢性物质代谢的紊乱 急性物质代谢的紊乱 器官功能障碍 感染 无任何症状,糖尿病用药安全及指导 -胰岛素的合理应用,胰岛素的分类 胰岛素给药时间与注射部位 胰岛素的药理作用 胰岛素的临床应用 胰岛素的不良反应,糖尿病用药安全及指导 -胰岛素的分类,按来源分类 牛胰岛素、猪胰岛素、人胰岛素 按纯度分类 普通胰岛素、

4、单峰胰岛素、单组份胰岛素 按作用时间分类 短效类、中效类、长效类、预混胰岛素,糖尿病用药安全及指导 -胰岛素的给药,给药时间 短效胰岛素 三餐前30min 短效加中效胰岛素 餐前30min 单独使用中效胰岛素 餐前30-60min或睡前使用,糖尿病用药安全及指导 -胰岛素的给药,给药部位 腹部 上臂的后外侧 大腿的前外侧 臀部 注射部位轮换法 胰岛素给药的新途径,糖尿病用药安全及指导 -胰岛素的药理作用,降低血糖 促进脂肪合成 促进蛋白合成 降低血钾 促进生长,糖尿病用药安全及指导 -胰岛素的临床应用,糖尿病 1型糖尿病 2型糖尿病 继发性糖尿病 糖尿病伴有合并症 糖尿病急性或严重并发症 其他

5、 细胞内缺钾 高钾血症 其他：能量合剂,糖尿病用药安全及指导 -胰岛素的不良反应,低血糖症 轻症：眩晕、饥饿感、出汗、心悸、震颤 中度：意识模糊、行为异常 重度：昏迷、癫痫发作 过敏反应 局部反应,糖尿病用药安全及指导 -胰岛素的耐受,急性耐受 诱因： 并发感染、手术、情绪激动 酮症酸中毒 PH 处理 正确处理诱因 加大胰岛素的用量,慢性耐受 原因： 形成胰岛素抗体 抗胰岛素物质增多 受体水平变化 防治： 选择抗原性小的胰岛素制剂 避免间断使用胰岛素 减肥 及时处理有关慢性病,糖尿病用药安全及指导 -胰岛素的使用方法,胰岛素用量的估计 按生理需求估算 胰岛素每日生理需求量为48 U 一般从12

6、 U/d开始应用 按体重估算 病情较轻者开始剂量0.4-0.5U/kgd 血糖较高者开始剂量0.5-0.8U/kgd 存在应激状态时初剂量要增加,糖尿病用药安全及指导 -胰岛素的使用方法,胰岛素用量的调整 根据血糖调整 根据尿糖调整 增加（+），应增加胰岛素2U 尿糖（），剂量不变 尿糖（-），剂量逐渐减少24U,糖尿病用药安全及指导 -胰岛素的使用方法,剂量调整的注意事项 首先调整饮食及体力活动，血糖稳定后再考虑调节胰岛素剂量 注意给药方式调整，血糖的监测 随着剂量加大，作用时间会延长 早晨高血糖不一定为胰岛素用量不足，也可能是反应性高血糖 注意胰岛素的慢性耐受,糖尿病用药安全及指导 -胰岛

7、素的强化治疗,控制指标,糖尿病用药安全及指导 -胰岛素的强化治疗,方案,糖尿病用药安全及指导 -酮症酸中毒,原则 胰岛素治疗 纠正水和电介质紊乱 纠正酸中毒,糖尿病用药安全及指导 -酮症酸中毒,治疗方案 糖尿病酮症酸中毒治疗 第一阶段：生理盐水（前4h 15002000ml，前24h 3500-6000ml），内加胰岛素（2-12U/h），使血糖下降每小时3.9-5.6mmol/L。 第二阶段：当血糖降至13.9mmol/L以下，采用5%葡萄糖（葡萄糖：胰岛素=24 : 1），使血糖维持在11.1mmol/L。 补液 第一阶段：补充细胞外液 第二阶段：补充细胞内液,糖尿病用药安全及指导 -酮症

8、酸中毒,治疗方案 补钾 血钾降低者：立即补钾 血钾正常者：静滴胰岛素12小时后补钾 高钾血症者：待血钾正常或降低后补钾 肾功能不全者：严密观察下缓慢补钾 纠正酸中毒 消除诱因治疗合并症,糖尿病用药安全及指导 -糖尿病高渗性昏迷,治疗 补液 有低血容量休克或收缩压150mmol/L，渗透压350mmol/L者，先补充0.450.6%的低渗氯化钠，渗透压下降到350mmol/L以下后，改用生理盐水。 当血糖降至13.9mmol/L以下，给予5%葡萄糖。 补液量每日812L,糖尿病用药安全及指导 -糖尿病高渗性昏迷,治疗 胰岛素治疗： 与酮症酸中毒相似 剂量相对较少 补钾： 与酮症酸中毒相似 一般勿

9、需补碱 合并严重酸中毒时，可输注1.4%碳酸氢钠适量 其他治疗 消除病因、控制感染,糖尿病用药安全及指导 -口服降血糖药物,磺酰脲类 第一代：甲苯磺丁脲 第二代：格列苯脲 第三代：格列齐特 双胍类 苯乙双胍、二甲双胍 葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖,胰岛素增敏药 罗格列酮 其他 瑞格列奈 其他新型降糖药物 胰高血糖素样-1激动剂 二肽基肽酶抑制剂 胰淀粉样多肽类似物,糖尿病用药安全及指导 -磺酰脲类,第一代：甲苯磺丁脲（D860）、氯磺丙脲（P-607） 第二代：格列苯脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达）、格列喹酮（糖适平）、格列齐特（达美康） 第三代：格列美脲（压莫利）,糖尿病用药安全及指导 -磺酰

10、脲类,糖尿病用药安全及指导 -磺酰脲类,药动学特点 口服易吸收 血浆蛋白结合率高 作用机制 刺激内源性胰岛素释放 提高靶细胞对胰岛素敏感性,糖尿病用药安全及指导 -磺酰脲类,药理作用 降低血糖 抗利尿（格列苯脲、氯磺丙脲） 抗凝血（格列齐特） 临床应用 糖尿病 尿崩症,非肥胖型糖尿病人首选 老年或餐后血糖升高者选用短效类 轻中度肾功能不全可选格列喹酮 空腹血糖较高可选中长效药物 空腹血糖13.9有较好胰岛功能患者效果较好,糖尿病用药安全及指导 -磺酰脲类,使用方法 适用于2型糖尿病病人，非肥胖者使用 小剂量起步 餐前半小时服用 剂量随血糖变化调整 可与双胍类、噻唑烷二酮类、糖苷酶抑制剂合用,糖

11、尿病用药安全及指导 -磺酰脲类,不良反应 低血糖 胃肠道不良反应 中枢不良反应 体重增加 过敏反应（血小板、粒细胞减少，胆汁淤积性黄疸，肝功能异常） 禁忌症 I型糖尿病患者 妊娠糖尿病患者 伴有严重的肝肾功能不良，过敏，急性并发症的患者,糖尿病用药安全及指导 -磺酰脲类,应用注意事项 对失效或治疗未达标者，应尽早合用双胍类、胰岛素增敏剂、胰岛素等。长期应用可促进胰岛功能进行性的减退。 空腹血糖较高者，宜选用格列苯脲、格列美脲；餐后2h血糖较高者宜选用格列吡嗪、格列喹酮 长期使用可使体重增加 老年人要密切观察血糖,糖尿病用药安全及指导 -格列奈类药物,结构不同于磺酰脲类，但作用机制相似 突出特点

12、是可模拟胰岛素的生理性分泌，有效控制血糖，被称为“餐时血糖调节剂” 适应症 餐后血糖升高为主的患者 不能使用二甲双胍、胰岛素增敏剂的肥胖患者 不能固定进食时间的患者 使用注意事项 孕妇、12岁以下患者禁用 本药与胰岛素增敏药合用不能控制血糖时应改用胰岛素治疗 不良反应 低血糖,糖尿病用药安全及指导 -双胍类,作用机制 增加肌肉组织中无氧糖酵解 促进组织对葡萄糖的摄取 减少肝细胞糖异生 减慢肠道对葡萄糖的吸收 增加胰岛素与其受体结合 降低血中胰高血糖素,糖尿病用药安全及指导 -双胍类,临床应用 轻中度2型糖尿病 尤其适用于肥胖伴有胰岛素抵抗者，常与磺酰脲类药物合用 特点：对正常人几乎无作用，降糖

13、作用不依赖胰岛细胞功能，还可改善血脂代谢 适应症 2型糖尿病人的一线用药，肥胖者首选 对糖耐量异常的病人非常有效，有预防作用 非肥胖患者与磺酰脲类药物合用增强疗效 I型糖尿病患者与胰岛素合用可增强疗效 不稳定糖尿病患者，有利于血糖控制,糖尿病用药安全及指导 -双胍类,应用注意事项 通常需要23周才能达到疗效 服药期间不宜饮酒 西咪替丁可使二甲双胍血药浓度升高,糖尿病用药安全及指导 -双胍类,不良反应 胃肠道反应 低血糖反应 维生素B12和叶酸缺乏 乳酸血症、酮血症,糖尿病用药安全及指导 - 葡萄糖苷酶抑制剂,代表药物：阿卡波糖、伏格列波糖 作用机制：抑制二糖向葡萄糖的转变 用途：轻中度2型糖尿

14、病，用于降低餐后血糖 空腹血糖6.1-7.8，餐后血糖升高为主的患者 空腹血糖和餐后血糖升高，可与其他口服降血糖药合用 治疗糖耐量的异常，可延缓或减少2型糖尿病发生,糖尿病用药安全及指导 - 葡萄糖苷酶抑制剂,注意事项： 从小剂量开始，逐渐增加剂量可减少副作用 餐前或用餐初始嚼服（与第一口饭同时服下） 与磺酰脲类药物、胰岛素合用，可增加发生低血糖的危险 低血糖时须服葡萄糖而非普通食糖 不宜与淀粉酶、胰酶合用,糖尿病用药安全及指导 - 葡萄糖苷酶抑制剂,不良反应： 腹胀 少数患者出现可逆性肝功能异常 禁忌症 溃疡病和肠道炎患者慎用 血肌酐大于177mol/L 18岁以下 妊娠和哺乳期患者,糖尿病

15、用药安全及指导 - 胰岛素增敏剂,代表药物 罗格列酮、吡格列酮 药理作用 改善胰岛素抵抗、降低血糖 改善脂肪代谢紊乱 防治2型糖尿病并发症 改善胰岛细胞功能 临床应用 胰岛素抵抗和2型糖尿病,糖尿病用药安全及指导 - 胰岛素增敏剂,适应症 适用于肥胖超重的2型糖尿病患者 单用作用弱于二甲双胍和磺酰脲类药物 与胰岛素合用可减少胰岛素用量 二甲双胍主要作用于肝脏，本药主要作用于肌肉组织 不良反应 水肿、水潴留、贫血 体重增加（脂肪再分布） 肝损伤 增加上呼吸道感染,糖尿病用药安全及指导 - 新型降血糖药,胰高血糖素样肽-1激动药和二肽基肽酶抑制剂 依克那肽 具有葡萄糖依赖性的促胰岛素分泌作用 西他列汀 抑制DPP-4活性，减少GLP-1降解 胰淀粉样多肽类似物 普兰林肽 第二个获准用于1型糖尿病的药物,糖尿病用药安全及指导 - 合理用药,保护和逆转胰岛细胞，尽早采用药物治疗、联合治疗、胰岛素治疗 当血糖调节至接近正常时，需采用“精细降糖”措施 糖尿病合并肝病时，可选用葡萄糖苷酶抑制剂；轻中度肾功能不良可选格列喹酮 肥胖型病人首选二甲双胍；非肥