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1、病情观察经验介绍,案例,患者张某，男58岁，门静脉高压，因一天前呕血便血数次，门诊以“消化道出血”收治入院，入院后给予三腔二囊管压迫止血、以及止血护肝等对症支持治疗，完善术前准备，于入院后第三天在全麻下行“脾脏切除+贲门周围血管离断流术”术中留置腹腔引流管二根、胃管、尿管各一根。请问： 1、您作为护士，这位患者术前、术后、病情观察的重点内容分别是什么？ 2、护理病人的过程中您使用了哪些病情观察的方法? 3、出现哪些异常情况您需要立即通知医生？,病情观察,病情观察：即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触、叩等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程； 观察病情变化是护理工作的一项重要
2、内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。 连续性、系统性,病情观察的意义,有助于及时发现危重患者的病情变化及并发症。 为诊断、治疗和护理提供科学依据。 有助于判断疾病的发展和转归。 及时了解治疗效果和用药反应 。 有助于制定有效的护理计划 可当作研究的起点，供研究发展的参考,护理人员应具备的条件,训练有素的观察能力 ，做有心人 严谨的工作作风 ，有高度的责任心和同情心，同时还要细心。 去伪存真、详加分析、反复印证的能力 广博的医学知识 “五勤” 勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录,据文献报道： 基础理论与专科知识培训是提高护士观察病情能力的基础。全面系统的专业理论知识是提高护士病情观察
3、能力的首要条件，护士只有了解病情，掌握疾病的主要临床特点和护理重点，才有的放矢，逐步提高临床观察能力。低年资护士缺乏临床经验，专科知识薄弱，对病情进一步发展会有什么临床表现，会有什么并发症，什么因素会加重病情等问题不了解，所以往往观察无目的、无针对性，到病房观察患者除了执行监测生命体征的医嘱，不知道观察哪些内容，不能预见性观察。,病情观察的方法,病情观察的内容,一般情况的观察,1、发育与体形 （1）均称型 （2）瘦长型 （3）矮胖型,2、饮食与营养：饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。 应观察患者饮食情况。 观察患者的各项营养指标。（特别是危重重患者）,一般情况的观察,3.面容与表情 急性病容：
4、见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。 慢性病容：见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 二尖瓣面容：见于风湿性心脏病病人。 贫血面容：见于各种类型血病人。,一般情况的观察,体位,疾病可影响患者的姿势体位。 常见体位： 主动体位 被动体位 强迫体位,姿势与步态,疾病可引起异常的姿势和步态； 常见典型异常步态： 蹒跚步态（鸭步） 醉酒步态,皮肤与粘膜,观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。 观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。,呕吐物与排泄物,观察呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等。 观察排泄物（粪、尿、汗液
5、、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。,生命体征的观察,生命体征：是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。 当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。,意识状态的观察,意识障碍：是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。 意识障碍的程度可分为： 1.嗜睡 2.意识模糊 3.昏睡 4.昏迷,嗜睡 是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。,意识模糊 意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。,
6、昏睡 接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡,昏迷 是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。 按其程度可分为： （1）浅昏迷 （2）深昏迷,瞳孔,瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。 应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。,正常瞳孔,正常人瞳孔等大等圆 对光反应灵敏 在自然光线下直径约为2.5mm4mm。,双侧瞳孔散大,瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大 常见于 ：颅内压增高 颅脑损伤 濒死状态,双侧瞳孔缩小,瞳孔直径 2mm，称瞳孔缩小 常见于：有机磷农药中毒、 氯丙嗪中毒 吗啡等药物中毒。,两侧瞳孔不等大: 两侧瞳
7、孔大小不等提示脑疝早期 瞳孔对光反应消失：常见于危重或深昏迷患者,心理反应,认知能力的观察 情绪状态的观察 压力及应对的观察 社会状况的观察,特殊检查或药物治疗的观察,特殊检查后的观察： 防止并发症的发生； 药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果 及毒副反应。,观察的重点内容,1、不同疾病观察的侧重点不同。 2、同一个疾病不同的阶段观察的内容不断变化。 3、观察的过程中一定要对病情全面把握，注重患者有无合并其他疾病，要顾全大局。,观察的重点对象,1、急危重患者。 2、疑难未确诊患者 病情复杂，尚未掌握其发生发展规律，在未做出确切诊断前，应严密观察，常巡视、多提问与交谈，可助于早诊断、早治疗。
8、3、新入院患者。 4、手术前后患者。 5、进行特殊治疗或检查的患者 重点观察疗效及副作用。 6、婴幼儿及老年患者。,夜间观察要点,1、对重点病人（新入院病人、暂时诊断不明的病人、危重病人、心血管疾患及术后病人）作为重点观察对象。 2、注重患者主诉。 3、加强巡视，特别是重点病人、分情重点的观察内容。 4、进行预见性护理，多数病人在死亡或病情恶化前有先兆 5、对失眠的观察 失眠、疼痛是病人要多加关心与注意。 6、老年病人、糖尿病病人、心衰病人等常夜间发生意外。 7、夜间病情变化具有隐蔽性和应急性的特点。,夜间病情观察技巧,一听：病房任何听音，特别是病人的呼吸音，都要提高警觉性 二看：重点人群、重点内容 三巡：常规至少每隔1 2小时巡视病房一次,有异常及时巡视 四思：去伪存真、发现异常，及时干预 五记：准确、及时、客观记录,案例,患者张某，男58岁，门静脉高压，因一天前呕血便血数次，门诊以“消化道出血”收治入院，入院后给予三腔二囊管压迫止血、以及止血护肝等对症支持治疗，完善术前准备，于入院后第三天在全麻下行“脾脏切除+周围血管离断流术”术中留置腹腔引流管二根、胃管、尿管各一根。请问： 1、您作为护士，这位患者术前、术后、病情观察的重点内容分别是什么？ 2、护理病人的过程中您使用了哪些病情观察的方法? 3、出现哪些异常情况您需要立即通知医生？,
