《2012.11.21 pm 尹维佳血液透析室的管理与监测 - 华西感控》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2012.11.21 pm 尹维佳血液透析室的管理与监测 - 华西感控（64页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、血液透析中心（室） 医院感染管理与监测,四川大学华西医院 尹维佳,提 要,医院感染管理,全球ESRD患病率比较,all rates are unadjusted. Data from Israel, Japan, & Taiwan are dialysis only.,USRDS 2008,世界透析患者的比例,全国ESRD患者分布情况,1999年度全国透析登记资料,The number was increasing rapidly,1999年 41，755,2007年 65，074,2008年 102，883,我国将面临着透析人数和费用 快速增长的压力,终末期肾病患者透析治疗的医保付费研究 中
2、国社会保险学会医疗保险分会,血液透析 医院感染代价是巨大的！,血液透析医院感染暴发,2009年山西省太原公交职工医院，47名血透患者中20名HCV抗体阳性 2009年11月安徽省某县医院，58名血透患者19名感染HCV 2009年12月，安徽省某医院77名血透患者，39名HCV抗体阳性，其中15例确诊为医院感染 2010年1月安徽省某市30余名血液透析病人发生HCV感染 2010年1月安徽省某县16人发生HCV感染 2010年3月大理州某医院59例血透患者感染HCV 2011年月22日：河南新安县人民医院6位血透患者被确认感染丙肝,血液透析医院感染现状,美国CDC： 血透患者的年死亡率为23%
3、 15%死于感染 10.9%死于败血症,血管通路部位的感染,“During 2008, an estimated 37,000 BSIs related to central lines occurred among hemodialysis patients in the United States. This is almost as many as the estimated 41,000 central line-associated BSIs that occurred during 2009 among patients in critical-care units and war
4、ds of acute-care hospitals.” 2008年，美国的血液透析病人中发生了大约37000例次与中心导管可能相关的血流感染。这几乎与2009年急诊科和急救医院里估计的41000例次中心导管相关性血流感染相当。 （MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012 Mar 16;61(10):169-73） Infection rate ： 21.1 per 100 patient-months (Sucupira C, et al, Infect Control Hosp Epidemiol. 2012 May;33(5):521-3),医院感染管理,血液透析器
5、复用操作规范 卫生部 2005年9月 血液净化标准操作规程（2010版） 卫生部2010年1月 医疗机构血液透析室基本标准 卫生部2010年3月12日 医疗机构血液透析室管理规范 卫生部2010年3月23日,我国血液透析管理规范标准,医院感染管理相关制度、流程 医院感染管理制度 消毒隔离制度 监测制度 复用清洗消毒流程 血透专业制度 标准操作流程和工作流程 健全质量控制体系 登记制度,健全医院感染管理制度，提高执行力,感控基本要求,流程布局合理：辅助区域和工作区域。 辅助区域：工作人员更衣室、办公室等。 工作区域：透析治疗区、治疗室、水处理间、污物处理区等； 开展透析器复用的，应当设置复用间。
6、 透析单元要求：透析治疗单元的面积不小于3.2m2 配备手卫生设施：应在工作区域设置手卫生设施并符合要求（每床配速干手消毒液）。 重视职业安全：配备工作人员职业防护用品。 有隔离间，有专用于传染病患者的血液透析机，做到专病专机 ，配备专门的透析操作用品车，工作人员相对固定 。,1.透析治疗区、治疗室、水处理等区域应当达到医院消毒卫生标准中规定III类环境的要求。 2.患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换一清洗或消毒。 3.患者进行血液透析治疗时应当严格限制非工作人员进入透析治疗区,工作区域要求,人员要求,所有医务人员均须经过血透相关专业培训 经过医务人员专用通道进入工作区域。 进
7、入工作区域先洗手，正确穿戴个人防护用品。 遵守医疗护理常规和诊疗规范，在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行无菌操作技术规范。 每名护士负责操作及观察的患者应相对集中且数量不得超过5个。 10台以上透析机的透析室应配专职技师名。,手卫生,严格执行医务人员手卫生规范，遵循2前3后原则。 护理患者或者接触环境和物体表面应戴手套。 接触不同患者、进入不同透析单元、清洗不同透析机时应进行手卫生并更换手套,无乳链球菌暴发 -手卫生的重要性,医疗器械及用品达到以下要求,进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平； 接触患者皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平； 各种用于注射
8、、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。 一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。,每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒 如果血液污染到透析机，应立即用1500 mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性 布擦拭去掉血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部,透析机外部严格消毒,每日透析结束时应对机器内部管路进行消毒。消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒 透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用 建立透析机消毒登记制度，严格执行，并签字,透析机内部严格消毒,水处理系
9、统消毒,根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全。,透析器复用注意事项,按照血液透析器复用操作规范的要求进行复用，使用依法批准有明确标识的可重用透析器。 复用前向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用，并签署知情同意书。 乙肝、丙肝或艾滋病毒阳性者等传染病患者禁止复用。 对复用过程中使用的消毒剂过敏的患者不能复用。,建立复用记录 血液透析器复用手册：有关规定、复用程序和复用设备说明等。 复用记录：患者姓名、性别、病案号、血液透析器型号、每次复用的日期和时间、复用次数、复用工作人员的签名或编号
10、以及血液透析器功能和安全性测试结果。 事件记录：记录有关复用的事件，包括血液透析器失效的原因及副反应。,复用人员资格与培训 从事透析器、滤器复用的人员必须是护士、护士助理或技术人员。 复用人员过培训，能正确掌握有关操作程序。 血液透析治疗单位负责人对复用人员的技术资格负责。,其他感控措施,保持透析室内清洁、干燥，每天定时空气消毒1h， 并用有效氯、过氧乙酸等消毒液擦拭门窗、座椅、床头柜、地面等. 按照医疗废物管理制度对医疗废物进行分类、收集、储存及转运。,保护易感者,易感患者应该接种 HBV疫苗并监测免疫效果 谁是易感者？ 推荐所有易感慢性血透患者和工作人员接种乙型肝炎疫苗. 完成初次接种最后
11、一次注射后1-2月检测免疫效果.,强化院感培训、不断提高感控措施执行的依从性,内容：法律法规、制度、工作流程、操作规范 形式：集中培训、分层培训 感控护士至少每半年参加一次院感培训 科室每月对所有医护及工勤人员进行院感培训,医院感染监测,医院感染监测,环境卫生学监测,每月进行空气、物体表面、医护人员手监测，按照医院三类环境标准判断是否合格。 空 气 500cfu/m3 物体表面10cfu/cm2 医务人员手10cfu/cm2,空气、物体表面、医护人员手,频率：每月一次 判断标准：医院三类 空 气 500cfu/m3 物体表面10cfu/cm2 医务人员手10cfu/cm2,透析液、透析用水的监
12、测,细菌总数200CFU/mL为合格 监测频率： 细菌学每个月1次 内毒素每季度一次 检查结果超标时须再复查。 每台透析机每年至少监测一次 都疑有透析液污染或发生严重 感染病例时，增加采样点，如原水口、 反渗水出口、储水箱出口、 透析液配比机、浓缩透析液等。,每个病人每次透析血液至少通过透析膜与120升透析液接触,透析器下次使用前的监测,标签字迹清楚，核对病人资料 无结构损坏和堵塞 端口封闭良好、充满消毒液、无泄漏 存储时间在规定期限内 外观正常 冲洗程序能确保将血室和透析液室填充的消毒液浓度降至安全水平 消毒液残余量检测,透析器复用次数,根据TCV、膜的完整性实验和外观检查确定，任何一项不符
13、合要求即应废弃。 采用半自动复用程序，低通量透析器复用次数不得超过5 次，高通量透析器复用次数不得超过10 次（8次）。 采用全自动复用程序，低通量透析器推荐复用次数不得超过10 次，高通量透析器复用次数不得超过20 次。,感染病例监测,血液透析HBV和HCV感染率,“Positive HBsAg was found in 7% of cases, HCV Ab in 7%, and patients with both viruses were detected in 1.7% cases. HIV Ab and HDV Ab were negative in all cases. ” (M
14、ohammad JZ, et al, Hepat Mon. 2012 May; 12(5): 339343),“The overall incidence rate of hepatitis C virus infection was 1.47 per 100 patient-years (95% confidence interval CI 1.14 to 1.80). In the subgroup analysis, the pooled incidence rate was 4.44 (CI 2.65, 6.23) per 100 patient-years in the develo
15、ping world and 0.99 (CI 0.67, 1.03) per 100 patient-years in the developed world. ”丙肝总体发生率为1.47/100病人年（95%可信区间CI为1.14-1.80）。在亚组分析中，发展中国家发病率为4.44/100病人年（CI 2.65-6.23），而发达国家为0.99/100病人年（CI 0.67-1.03）。（Su Y等，国际血液透析，2012） ( Su Y, et al, Hemodialysis International,2012),HBV 、HCV 、HIV感染,易感因素： 输血、输血浆生物制品 血
16、透过程中反复穿刺 注射部位、穿刺针、注射器及穿刺用物的污染 血透的体外循环操作中接触和污染血液的机会多 透析机、透析管道及透析器的重复使用 免疫功能不全,经血传播疾病的监测,首次透析和转入患者，透析前必须检测： 出现无法解释的丙氨酸转氨酶升高： 立即行乙肝DNA和丙肝RNA病毒检测,HBV HCV HIV 梅毒抗体,复查： 每半年一次,阴性,血管通路部位的感染,感染率约占透析病人菌血症的50%至80% 临时插管： 股静脉：3d内感染机会较少，7d以上常见 锁骨下和颈内静脉：3周内较低，3周后明显增加 永久性插管：动静脉内瘘（最安全、应用时间最长，65%-70%内瘘3年后仍可使用，感染率仅4.3%）,血管通路部位的感染,引起感染的菌种 常见菌种：金葡菌、链球菌 少见菌种：念珠菌,“Candidemia is a rare complication in catheter-dependent hemodialysis patients. C
