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1、主讲人:胡 芳,重型颅脑外伤病人的护理,健 康 指 导,护 理 措 施,护 理 诊 断,相 关 知 识,病 史 情 况,冬眠疗法：根据医嘱给予足量冬眠药物，如冬眠一号合剂或冬眠二号合剂，待自主神经被充分阻滞、病人御寒反应消失、进入昏睡状态后，实施物理降温措施。 冬眠一号合剂：氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶 冬眠二号合剂：哌替啶、异丙嗪、氢化麦角碱,颅,伤,脑,损,多,见,于,交,通,、,工,作,害,、,爆,炸,器,、,坠,伤,、,然,倒,跌,、,器,自,灾,各,种,等,业,事,，,、,钝,器,头,对,部,的,伤,，,害,常,他,位,的,伤,损,符,存,合,。,在,与,身,其,体,、,落,部,锐,火,故
2、,矿,颅骨 骨折,脑损伤,头皮 损伤,合并伤,皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿,逆行性遗忘,颅盖骨折 颅底骨折,分类,逆行性遗忘？,病人在伤后立即出现短暂的意识障碍,持续数秒或数分钟，一般不超过30分钟清醒后大多不能回忆受伤前及当时的情况，称为逆行性遗忘。,颅骨骨折,颅前窝,颅中窝,颅后窝,临床 表现,颅骨骨折 指颅骨受暴力作用所致颅骨结构的改变。其临床 意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜 、脑、血管和神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内 血肿及颅内感染等。,脑脊液漏,瘀 斑,累及脑神经,颅前窝,鼻漏,眶周、球结膜下,嗅神经、视神经,颅中窝,鼻漏、耳漏,乳突区,面神经、听神经,颅后 窝,
3、无,乳突部、咽后壁,少见,颅内血肿,硬膜外血肿,硬膜下血肿,脑内血肿,临床表现,硬膜外血肿,硬脑膜下血肿 （1）急性及亚急性硬脑膜下血肿 （2）慢性硬脑膜下血肿,硬膜外血肿 ： （1）意识障碍：中间清醒期 （昏迷清醒昏迷） （2）颅内压增高及脑疝,CT检查显示颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形 或弓形密度增高影，可诊断为硬膜外血肿，常伴颅骨骨折和颅内积气。,影像学检查,P2 清理呼吸道无效,P3 潜在并发症:休克、脑疝,P1 疼痛,P4 知识缺乏,术 前 护理诊断,P1 头 痛,P2 潜在并发症:颅内出 血、颅内压增高 、脑疝 术后血肿复发、消化道 出血,P3 意识障碍,P4 有皮肤完整性受损的
4、危险,P5 清理呼吸道低效,P6 有感染的可能,P7 营养失调,P8 有废用综合征的可能,P9 焦 虑,p10自理能力下降,P11 知识缺乏,术 后 护理诊断,护 理 措 施 术 后,P1 头痛 与手术切口有关,I1 观察病情，评估疼痛程度。 I2 术后抬高床头30度。 I3 必要时通知医生，遵医嘱给予镇痛药。 I4患者疼痛难忍，躁动，遵医嘱给予冬眠疗法。 I5心理护理。,P2 潜在并发症: 颅内压增高、消化道出血,I1 严密观察病情变化，动态监测生命体征的变化。 I2 观察有无伤口、引流管出血的情况；保持伤口敷料外观干燥，引流 通畅，防止扭曲、打折、脱出、过度牵拉。患者术后意识不清、烦躁 ，
5、给予适当约束。 I3消除脑水肿，预防和和处理颅内压增高和脑疝。抬高床头30度，以利脑静 脉回流，减轻脑水肿。 I4 避免造成颅内压骤然增高的因素：躁动、呼吸道梗阻、高热、剧烈咳嗽、 便秘等。患者躁动剧烈，给予冬眠疗法。体温升高，持续物理降温。患者解 黑便，查隐血阳性，予暂时禁食。 I5 遵医嘱补充血容量、停用激素，使用止血药和减少胃酸分泌，避免病人 生误吸。,P3 意识障碍 与颅内血肿、颅内压增高有关,I1损伤后前3天护理重点是密切观察病情，及时发现继发性病变。 I2伤后早期，由于组织创伤反应，患者出现中等程度发热，注意观察 呼吸节律和深度、脉搏快慢和强弱以及血压和脉压变化。 I3 神经系统病
6、征观察：以眼征和锥体束征最为重要。观察瞳孔变化 和锥体束征。,P4 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关,I1 保持皮肤清洁干燥，每日晨擦身，早晚洗脸洗脚，餐 前洗手。 I2 每2h定时翻身、拍背。 I3 患者B评分12分，尾骶部给予减压贴贴敷，家属签字、 护士长签字，上报伤口组。,Braden评分16分时 建议床边有翻身记录 建议床边有标识 建议护士站有标识 建议使用气垫床 建议使用上30R型翻身枕,P5 清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关,I1患者取侧卧位，以利口腔内分泌物排出。 I2 雾化吸入每日23次 I3 保持室内适宜的温度和湿度，湿化气道，避免呼吸道 分泌物粘稠、不易排出。
7、I4 预防感染：使用抗菌药物防治呼吸道感染。,P6 有感染的可能 颅内感染 与术中脑组织暴露及抵抗力下降有关 肺部感染 与长期卧床有关 泌尿系统感染 与长期留置尿管有关,I1 遵医嘱使用抗生素，控制感染。 I2 严密监测体温，定期伤口换药，预防感染。 I3 三步缩唇呼吸、四部有效咳嗽、五步扣背、六步雾化吸入预 防肺部感染。 I4 每日2次会阴部护理，每周2次更换集尿袋，阴道分泌物多时 加强护理次数。 I5 遵医嘱输血及白蛋白，补充维生素，纠正营养不良，提高抗病能力。,三步缩唇呼吸法：缩唇、吸气、呼气 四步有效咳嗽法：刺激、吸气、呼气、咳嗽 五步扣背法：对侧肺下缘到主起道、近侧肺下缘到主起道 对
8、侧肺外缘到主气道、近侧肺外缘到主起道、主起道自下而上 六步雾化吸入法：加药、漱口、连接、调氧、吸入、撤除,P7 营养失调：低于机体需要量 与摄入不足有关,I1 遵医嘱早期采用肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡 到肠内营养支持。 I2 定期评估病人营养状况：如体重、氮平衡、血糖、血电 解质，便于调整营养素的供给量和配方。,肠内营养,enteral nutrition，EN:是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。其决定于时间长短、精神状态与胃肠道功能。肠内营养的途径有口服和经导管输入两种其中经导管输入以包括鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管。,怎样选择肠内营养液
9、？ 能全力:(肠内营养混悬液)适用于厌食和其相关的疾 病。 康全力:适用于有部分胃肠道功能，而不能或不愿进食足够数量常规食物以满足机体营养需求，并且需要控制血糖水平的患者，主要适用人群为糖尿病患者。,瑞代：营养成分完全，专供糖尿病患者使用的肠内全营养制剂，能为糖尿病患者提供所需的各种营养 。 瑞能：适用于营养不良的肿瘤患者,包括恶病质、厌食症、咀嚼及香咽障碍等病况。 瑞素：适用于有胃肠道功能的营养不良或摄人障碍的患者,P8 有废用综合征的可能 与脑损伤后意识和肢体功能 障碍及长期卧床卧床有关。,I1 肢体功能锻炼每日23次，每次30分钟，防止肢体 挛缩和畸形。 I2 保持患者肢体于功能位，帮助
10、患者被动运动，防止足 下垂。 I3 保持机体足够的营养。,P9 焦虑 与缺乏疾病相关知识、担心手术预后有关,I1 告知患者手术很成功，一般情况良好，不必担心。 I2 做好术后的宣教工作，让其积极配合治疗及康复训练。 I3 加强与患者及其家属的沟通，满足患者的合理需求。 I4 介绍同患者的治疗效果及恢复情况，做好心理疏导。,P10自理能力下降 与术后体质虚弱有关。,I1 加强对患者的生活护理。 I2 帮助患者锻炼自理能力，如“刷牙”、“洗脸”等。 I3 加强与其家属的沟通，帮助其恢复。,P11 知识缺乏 缺乏手术预后相关知识,I1 健康宣教，向患者及其家属介绍术后相关注意事项。 I2 告知患者及
11、家属，疾病的恢复是个长期过程，勿心急，持之以恒。 I3 做好自我观察及定期复查。,指 导,健 康,1. 进食高热量、丰富维生素饮食，维持足够的能量摄入； 2.加强营养，多食健脑、促进神经功能恢复的食品，如动物脑、核桃等 3. 忌盲目补充钙质，大量补钙易导致血钙增高： 4. 少食多餐，养成规律饮食习惯； 5. 进食无渣软食，避免干硬、粗糙及刺激性食物； 6. 指导病人制定戒烟戒酒计划。,饮 食 指 导,避免劳累和过度活动，保证充分休息。,避免引起颅内压增高的因素:如咳嗽,打喷嚏,用力 排便、提举重物等，以免诱发脑出血。,保持乐观、稳定的心理状态，避免精神紧张、 抑郁等不良情绪。,清淡饮食为宜，多
12、吃新鲜水果、蔬菜，不宜过饱， 增加水分摄入，每天15002000ml.,定期复诊，继续进行康复训练，协助患者自我护 理技能。,脑外科术后护理常规,1. 加强病情观察：意识状态、瞳孔、生命体征、头痛、呕吐、视力障碍和肢体活动情况。 2. 卧位：颅内压增高和颅脑手术后清醒患者，取头高位1530度，昏迷患者平卧位头偏向一侧或侧卧位，休克取平卧位。 3. 呼吸道管理：多采用半卧位或侧卧位，每2h翻身一次，翻身时要扣背，预防坠积性肺炎。及时清除呼吸道和口腔分泌物。 4. 五官护理：（1）口腔：昏迷患者用3%过氧化氢或0.1%呋喃西林每日口腔护理23次。（2）脑脊液耳漏或鼻漏患者不宜用棉球或纱条紧,复习,
13、塞，注意保持鼻腔清洁，外耳道用乙醇棉签擦拭后用无菌敷料覆盖.（3）眼：昏迷或面损伤眼睑闭合困难，三叉神经损伤角膜感觉消失，均易发生角膜溃疡，可用眼罩或凡士林纱布护眼，每天及时用抗生素液滴眼。 5. 泌尿系统护理：有尿潴留或尿失禁患者，安放尿管是注意无菌操作，每日会阴护理，并观察尿液颜色、性状及量。 6. 便秘：应用缓泻剂或开塞露，必要时戴手套抠出大便。,7.防止坠床：意识朦胧和躁动不安患者应加置栏，酌情应用镇静剂，必要时保护带约束肢体。 8.精神护理：对患者进行安慰和鼓励，有精神症状者防止自伤或伤人。 9.高热、气切、癫痫、压疮按各自护理常规护理。 10.饮食以高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪易消化食物为主。,
