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1、第十二章,全国高职高专护理专业规划教材,急危重症护理学,危重症患者的营养支持,机械通气,持续血液净化,营养支持,危重症治疗的三大支柱性技术 Three major techniques in ICU,学习目标,掌握危重症患者营养支持的常见并发症及护理 熟悉危重症患者营养支持的适应症 了解危重症患者的代谢特点 培养有效沟通的能力,第一节 概述,一、危重症患者的代谢特点,二、危重患者的营养支持目的,三、营养支持的评估,四、危重症患者营养支持原则,在物质代谢方面可能出现以下影响：,一、危重症患者的代谢特点,糖原分解和糖异生活跃，形成高血糖,蛋白质分解加速，肌肉组织中释放出氨基酸,脂肪动员、分解增强,
2、严重创伤或感染可导致水、电解质与酸碱平衡紊乱,二、危重患者的营养支持目的,营养支持的目的主要是供给细胞代谢所需要的能量与营养物质，维持组织器官正常的结构与功能；通过营养支持调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。营养支持虽不能完全阻止和逆转患者严重应激反应的高分解代谢状态和人体组成的改变，但合理的营养支持，可减少机体净蛋白的分解代谢，使蛋白质的合成增加，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止发生严重并发症。,三、营养支持的评估,（一）营养状态的测定方法,1. 人体测量 包括身高、体重、体重指数、皮褶厚度、上臂肌围的测量。,瘦体重比标准体重低20%，提示营养不良。体
3、重变化虽可反映营养状态，但应排除缺水或水肿等影响因素。,人体皮下脂肪含量约占全身脂肪总量的50%，正常参考值男性为12.5mm，女性为16.5mm。实测值在正常值的90%以上为正常，80%90%为体脂轻度亏损，60%80为中度亏损，60%为重度亏损。,上臂围和上臂肌围：男性平均27.5cm,实测值在标准值的 90 %以上正常，80%90% 轻度营养不良，60%79% 中度营养不良，60% 重度营养不良。,三、营养支持的评估,2.生化及买验室检查,蛋白质测定：血红蛋白（Hb)、血清蛋白（Alb)、肌酐身高指数(creatinine height index，CHI)、氮半衡(nitrogen b
4、alance，NB)及血浆氨基酸谱测定等方法。,总淋巴细胞计数（TLC) =白细胞计数*淋巴细胞百分比 皮肤迟发性超敏反应 （SDH）：风团5mm正常，两项阳性，表示细胞免疫有反应。,三、营养支持的评估,3.综合营养评定,单一指标评定人体营养状况的方法局限性强而误差较大，目前多数学者主张采用综合性营养评定方法，以提高灵敏性和特异性。常用方法包括预后营养指数、营养评定指数、主观全面评定和微型营养评定。判断患者有无营养不良，应对其营养状况进行全面评价。,三、营养支持的评估,（二）能量与蛋白质需要量的评估,一般患者能量需要量为2535kcal/(kgd)。可用Harris-Benedict公式计算B
5、EE，并以BEE为参数指标计算实际能量消耗。,利用氮平衡来评价蛋白质营养状况及蛋白质的需要量。若氮摄入量大于排出量，为正氮平衡，反之为负氮平衡。,四、危重症患者营养支持原则,如无禁忌情况下应以经口摄食为主。必要时可经肠外（静脉途径）补充部分热量、水分和电解质。,可经管饲代替口服。但要根据管饲预期时间的长短，病情需要等选择管饲方式。如：鼻胃管、鼻肠管、胃造口或空肠造口等。,可采用肠外营养。,第二节 营养支持方式,导入情景 一位中年男性，体重60公斤，车祸致骨盆骨折。伤后进行手术治疗。卧床50天后，体重减轻到45公斤，发生顽固性肺部感染，病情没有得到很好的控制发展为呼吸衰竭，行气管插管和机械通气，
6、同时留置鼻胃管，转入ICU治疗后，生命体征逐渐平稳。实验室检查：WBC10109/L，Hb89g/L，ALB30g/L，急诊入院。 请问： 1. 该患者的营养状况如何？ 2列举该患者能量补充的原则。 3采取何种营养支持途径？可能发生哪些并发症？,肠内营养（EN）,短期 ( 30 天) or 期限未定,长期 (30 天),鼻肠管,PEG（PEJ） 经皮内窥镜胃造口术,FKJ 空肠细针穿刺造口术,内窥镜可能,需要剖腹手术 or 内窥镜不允许,长期,长期,周围静脉,中心静脉,经口营养不足 or 不可能,分类,肠外营养（PN）,重症患者肠内营养座右铭,如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用
7、肠内营养，这个重危病人就有救了。,一、肠内营养（EN）,1.适应证 胃肠功能恢复、能耐受肠内营养且实施肠内营养不会加重病情者 2. 禁忌证 肠梗阻、肠道缺血或腹腔间室综合征的患者；严重腹胀、腹泻经一般治疗无改善的患者 3. 肠内营养液输入途径 肠内营养的输入途径有口服、鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃造口、空肠造口等多种，具体投给途径的选择则取决于疾病情况、喂养时间长短、患者精神状态及胃肠道功能。,PEG 胃,空肠细针穿刺造口术,EPJ,nasogastric,肠内途径选择,鼻空肠管,鼻胃管,肠内营养液输入途径,符合人体正常生理过程。口服时，合理足够的膳食能满足大多数患者对各种营养素的需求。
8、不能主动经口摄食或经口摄食不足的患者则可通过其他方式进行肠内营养治疗；,治疗4周得患者，最理想的肠内营养治疗途径是放置细的鼻胃管。优点在于胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感。缺点是有反流与吸入气管的危险，长期使用者可出现咽部红肿、不适，增加呼吸系统并发症等。,剖腹胃造口术：暂时性胃造瘘用于各种原因引起的食管严重的口腔、咽部或食管损伤等经皮内镜辅助的胃造口术：适合于需长期肠内营养患者。PEG置管完成68小时后，才可开始经胃造瘘管进行喂养。,优点为：因液体反流而引起的呕吐和误吸发生率低；肠道营养与胃十二指肠减压可同时进行；喂养管可长期放置，适用于需长期营养治疗患者；患者可同时经口摄食；患者无明显不
9、适，机体和心理负担小，活动方便，生活质量好。,一、肠内营养,常见肠内营养制剂,氨基酸单体制剂：维沃、爱伦多 短肽类：百普力、百普素 整蛋白制剂：瑞素、瑞高、安素 含膳食纤维制剂：瑞先、能全力 糖尿病专用型：瑞代、益力佳 肺病专业型：益菲佳 肿瘤专用型：瑞能 组 件膳食,4. 肠内营养的输注方式 可以采取：间歇给予即将肠内营养液分次喂养每日47次喂养，1020分钟内完成200400毫升。连续给予即24小时内利用重力或营养泵将肠内营养制剂持续输注到胃肠道内方式。,一、肠内营养,患者的护理,（1）开始管饲前，评定营养状态及计算营养素需要量，决定注入途径、方式与速度，要确定管饲的营养配方、时间、次数和
10、数量，确定需要的设备，选择合适的体位。 （2）掌握胃肠内营养开始时间，危重症患者往往小肠功能的恢复早于胃，因此小肠内营养可在插管后立即进行；对接受管饲的老人、儿童和体弱的患者，滴入时要注意胃肠道是否通畅，胃内是否有潴留，以免引起食物返流，导致吸入性肺炎。非连续性输注者应在2次输注间隔观察胃排空情况，连续输注时每日观察胃排空情况48次。 （3）胃内营养应该采取坐位、半卧位或床头太高30仰卧位，以防止返流；输毕维持该体位3040min。,（4）用鼻胃管的患者，要注意保持另一侧鼻孔的通畅，经常去除鼻腔中的结痂及分泌物，必要时向鼻腔内滴石蜡油，以保持鼻腔的通畅。 （5）大多数鼻腔置管的患者用口呼吸，注
11、意保持口腔清洁，防止口腔感染。 （6）准确记录出入量，检查液体和电解质的平衡状况。 （7）肠内营养液的浓度与总量应逐渐增加。可先从低浓度，1000ml/d，经过23d后再增加浓度或总量，直至满足病人的热量与蛋白质需要。 （8）调节营养液的输注速度,5、常见的并发症及其护理,最常见的是吸入性肺炎。 护理：一旦发生误吸应立即停止EN，促进患者气道内的液体与食物微粒排出，必要时应通过纤维支气管镜吸出。遵医嘱应用皮质激素抗肺水肿及应用抗生素治疗,粘膜损伤；喂养管堵塞；喂养管脱出。 护理：护士置管后应妥善固定导管、加强护理与观察，严防导管脱出，一旦喂养管脱出应及时重新置管,恶心、呕吐与腹胀；腹泻。护理：
12、一旦发生腹泻应首先查明原因，针对原因进行处置，必要时可遵医嘱对症给予止泻剂,最常见的代谢性并发症是高血糖和低血糖。 护理：护士对于接受EN的患者应加强对其血糖监测，出现血糖异常时应及时报告医生进行处理。此外，在患者停止EN时应逐渐进行，避免突然停止,一、肠内营养,1.适应证 肠外营养支持的适应证有： 胃肠道梗阻。 胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征，小肠严重疾病，严重腹泻、顽固性呕吐大于一周。 重症胰腺炎肠麻痹未恢复时。 大面积烧伤、严重复合伤、感染等高分解代谢状态。 严重营养不良伴有胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。 大手术、严重创伤的围手术期。 肠外瘘。 炎性肠道疾病病变活动期的治疗。 严重营养
13、不良的肿瘤患者围手术期治疗。 肝肾心肺等重要脏器功能不全时的支持治疗。,二、肠外营养(PN),2. 禁忌证 早期复苏阶段血流动力学不稳定或存在严重水、电解质与酸碱失衡的患者；严重肝功能障碍的患者；急性肾功能障碍患者；严重高血糖未控制的患者。,二、肠外营养,3.肠外营养的输入途径,适应证：两周内短期肠外营养、营养液渗透压低于800900mmolL。中心静脉置管禁忌或不可行者；导管感染或有脓毒症者。,适应证：肠外营养超过两周、营养液渗透压高于800900mmolL者。置管途径有经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。,二、肠外营养,4.肠外营养的供给方式,又称“全合一”营养液输注法，即将
14、每天所需的营养物质，在无菌条件下按次序混合输入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器内再输注，以保证所提供营养物质的完全性和有效性。,在无条件以TNA方式输注时，可以用单瓶方式输注。如当单瓶输注葡萄糖或脂肪乳剂，可因单位时间内进入人体内的葡萄糖或脂肪酸量较多而增加代谢负荷甚至出现与此相关的代谢性并发症。,二、肠外营养,全合一 选择配方策略,保证营养液中有足够的热量与氮，可 应用“脂肪乳剂+葡萄糖+氨基酸”系 统 常用的方法,亦可应用“葡萄糖+氨基酸”系统，但 后者所能供给的热量有限，需每周输 注1次脂肪乳剂，以保证必需脂肪酸 的供给 有脂肪输注禁忌时用,全合一 ( TNA ) 的应用,1、将电解质、
15、微量元素、水溶性维生素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸中。 2、磷酸盐加入另一瓶氨基酸中。 3、将脂溶性维生素混合加入脂肪乳中。 4、将含有各种添加物的氨基酸、磷溶液或葡萄糖溶液以三通路同时加入3L袋中。 5、最后加入脂肪乳剂，轻轻摇匀。 6、排气、轻轻摇动三升袋中的混合物，以备使用。,护理,1、营养液配置 （1）配制营养液及装营养液的器具必须保证清洁无菌 （2）营养液的配制应在专门的配制室进行，最好是层流房间 （3）进入配制室的人员要更换无菌工作服，戴口罩帽子 （4）营养液最好现配现用，在4左右的冰箱内保存不宜超过24h （5）营养液滴入时，应适当加温，以3738为宜,注意事项：,1、注意应正确的
16、混合顺序配置液体。 2、钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释，以免发生磷酸钙沉淀，在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，检查有无沉淀生成，如确认没有沉淀再加入脂肪乳液体。 3、混合液中不能加入其他药物，除非已有资料报道或验证过的可以配伍使用的药物（如：雷尼替丁和西米替丁）。 4、静脉营养液中PH5.0，加入液体总量应1500ml，混和液中的葡萄糖的最终浓度为10-23%，有利于混合液的稳定。,注意事项：,5、电解质不应直接加到脂肪乳中。因为阳离子可中和脂肪乳颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚合和融合，终致水油分层。一般控制钠、钾等一价阳离子浓度小于150mmol/l，镁离子浓度小于3.4mmol/l，钙离子浓度小于1.7mmol/l。 6、配置好的混和液口袋上应注明床号、姓名及配置时间。 7、混和液最好现配现用，如为PVC输液袋，
