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1、,报告人：李超,早期缺血性卒中的影像学表现及静脉溶栓治疗,脑卒中人数(1000),世界卫生组织估计数字,脑卒中：不断增加的人群,我国是全球卒中的第一大国,中国3个城市的卒中发病率,年龄校正的发病率（10万/年）,我国每年新发脑卒中200万人 ，卒中死亡人数165万人,每年因卒中死亡的人数（万）,World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. Stroke,2010,37:63- 68.,3个国家每年卒中死亡人数,135,76.1,150,0,20,40,60,80,100,120,140,160,北京,上海,长沙,0,
2、165,77,51,20,40,60,80,100,120,140,160,180,中国,印度,俄罗斯,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血,穿支动脉病 （腔隙性）,心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他,隐匿性卒中,其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他,动脉粥样硬化 性脑血管病,低灌注,动脉源性栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,脑缺血性病变的病理分期,超急性期（6h） 细胞毒性水肿 急性期（6-72h） 血管源性水肿 亚急性期（310d） 早期慢性期（1130天） 晚期慢性期（30天）,缺血半暗
3、带（治疗时间窗）,缺血半暗带（IP）是1981年Astrup等提出，代表可逆性脑组织损伤。它的存在受侧支循环、血压和缺血组织耐受性的影响，具有可逆和可变性。随时间推移IP处于动态变化过程，可转化为正常灌注区（时限可逆性）或转化为梗死区（不可逆性）。,梗死核心区,半暗带,血流减少区,梗死核心区,弥散异常区,灌注异常区,良性血供减少区,缺血的三种模式,缺血的四种模式,缺血,时间6小时,半暗带(可挽救组织),坏死区,超早期,时间3小时,时间1小时,MRI半暗带,左：急性弥散加权成像（DWI）病灶显示（箭头）。 中：红色区域代表灌注降低。 右：由灌注降低（红色）减去坏死-病变（蓝色）是磁共振成像的半暗
4、带。,超早期脑梗死的 CT 征象,（1）早期低密度：是脑梗死的特征性表现，可发生在血流阻断后细胞毒性脑水肿期，临床伴有病变同侧 Horner 征，双眼凝视麻痹和早期意识状态的改变。 （2）皮质、白质分界不清：由于皮层海马和纹状体对缺血最敏感，缺血早期出现低密度改变。使皮层与白质界面呈现模糊的低密度影。 （3）岛带征：CT 早期表现为豆状核境界、岛叶结构界面不清。 （4）脑沟回、脑室和脑池的改变：压迫脑沟、蛛网膜下腔池、甚至脑室变形和中线移位，出现相对较晚，出现率比上述 CT 改变低，主要与脑组织水肿所产生的占位效应有关。 （5）大血管闭塞后，血管的密度增加 (大脑中动脉 MCA 高密度征，或大
5、脑中动脉点征 ) 。,大脑中动脉致密征,三天后复查,HMCAS的五项标准: (1)MCA水平段非增强显影 (2)MCA密度高于周围脑组织 (3)骨窗位时消失 (4)一侧性改变 (5)无蛛网膜下腔出血,正常MCA密度为小于53Hu,HMCAS密度为60-80Hu,动脉硬化伴钙化CT值大于120Hu,大脑中动脉致密征,容易漏诊的是远端 MCA 闭塞，因 M2 段可能仅出现轻微高密度影，并且隐藏在外侧裂脑池中（图 1）。因此，在检测 HMCAS 时，需要观察整段 MCA，有时甚至需要进行薄层扫描。,出现MCA高密度征原因,1、由血栓或栓塞引起，一般认为一侧大脑中动脉高密度征代表血管内的凝血块，当血液
6、粘稠、血流缓慢，或粥样硬化性斑块内出血、坏死引起血栓，好发颈动脉、大脑中动脉起始部 2、血管内红细胞比容升高，Ranch等发现平均红细胞比 容升高至43.5%时可出现高密度征； 3、病人使用一些对比剂如碘，使血液浓度升高。 4、血管壁密度增高，一般认为血管壁钙化引起，在老年人，尤其高血压、糖尿病人患者显示率高，红细胞比容升高或钙化所致大脑中动脉高密度征一般是双侧，伴有或不伴有基底动脉的高密度征，其临床上无神经定位体征。,MCA高密度判断标准,一、排除假阳性： 有时正常人也可见大脑中动脉高密度影，但其密度与脑实质密度相当，CT值53HU以下，在作出诊断前，首先要排除假阳性，才能提高它预示大脑中动
7、脉梗死的效用。一般要求为单侧有出现大脑中动脉高密度征而对侧出现偏瘫，在发病后3-6小时CT平扫出现大脑中动脉高密度征，并排除红细胞比容升高，血管壁钙化和外伤等引起大脑中动脉高密度征。 二、做出诊断： CT出现一侧大脑中动脉高密度征，明显高于相邻脑实质及对侧大脑中动脉，结合临床典型表现才可做出诊断考虑早期脑梗死。,局部脑组织肿胀,局部脑回变平、增宽、脑沟变浅、消失和轻微的占位效应 。,2hours,3天后,7天后,豆状核轮廓模糊或密度减低,岛带征,大脑中动脉分布区皮层梗死的特征性表现，表现为脑岛叶灰、白质境界模糊，呈均一很淡的低密度影，又称岛带消失征，是脑梗塞超早期CT表现中最敏感的指标。,岛带
8、（岛叶皮质、最外囊、屏状核）灰白质界面消失 及脑回肿胀、脑沟变浅,急性缺血性脑卒中MRI早期征象,脑动脉流空现象消失 动脉阻塞、血栓形成，血流中断、血流十分缓慢 动脉流空消失呈与脑组织相似的等信号 DWI 缺血持续30分钟，发生细胞毒性水肿 DWI高信号，ADC图低信号，常规MRI阴性。 敏感性特异性90%以上 T2WI 8小时以上呈高信号，血管源性水肿,脑动脉流空现象消失,信号在图像上的表现方式,Tissue Sample A,Freely Diffusing Water = Dark,Tissue Sample B,Restricted Diffusion = Bright,相比T2加权、
9、FLAIR成像，DWI显示左侧顶叶脑梗塞灶更加清楚，范围更加广泛。,病例一,左侧侧肢体偏瘫起病，CT发病2小时45分,病例二,发病后5小时CT显示右侧大脑中动脉高密度影，而左侧正常,病例三,左侧偏瘫起病，发病后2小时CT 该患者给予了静脉rt-PA治疗，发病90天后的NIH评分从入院时基线的17分降为11分。,2h,6 days,病例四,a 为发病后2h的CT表现，可见左侧大脑中动脉及其分支高密度影（长箭号），左侧岛叶皮质及壳核结构不清，密度轻度降低 b 为发病24h的CT，可见左侧大脑中动脉及其分支仍为高密度影，左侧岛叶皮质及壳核明显的低密度梗死灶。,大脑中动脉点状征(MCA dot sig
10、n),基底节区主要由来自大脑中动脉的豆纹动脉(LSA)供血,因此当大脑中动脉的M1段由于粥样硬化斑块高度狭窄时,既可出现MCA致密征和M1段点状征,3h内rtPA静脉溶栓,适应症： 1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2、症状出现=18岁 4、患者或家属签注知情同意书,3h内rtPA静脉溶栓,禁忌症： 1、近3个月有重大头颅外伤或卒中史 2、可疑蛛网膜下腔出血 3、近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 4、既往有颅内出血 5、颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 6、近期有颅内或椎管内手术 7、血压升高：收缩压=180mmHg，或舒张压=100mmHg 8、活动性内出血 9、急性出血倾向，包括血
11、小板计数低于100109/L或其他情况 11、已口服抗凝剂IRN1.7或PT15 s 12、目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查 异常 13、血糖1/3大脑半球）,静脉溶栓的相对禁忌,1、轻度或正在改善的卒中 2、妊娠 3、痫性发作后出现的神经功能损害症状 4、近2周内有大型外科手术或严重外伤 5、近3周内有胃肠或泌尿系统出血 6、近3个月内有心肌梗死史,3-4.5h内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症、和相对禁忌症,适应症： 1、缺血性卒中导致的神经功能缺损 2、症状持续3-4.5h 3、年龄=18岁 4、患者或家属签署知情同意书 禁忌症：同上（3h内静脉溶栓禁忌） 相对禁忌症： 1、年龄80岁 2、严重卒中（NIHSS评分25分） 3、口服抗凝药（不考虑INR水平） 4、有糖尿病和缺血性卒中病史,6h内尿激酶静脉溶栓的适应症、禁忌症,适应症： 1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2、症状出现6h 3、年龄18-80岁 4、意识清楚或嗜睡 5、脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 6、患者或家属签署知情同意书 禁忌症：同表（3h内静脉溶栓禁忌）,汇报完毕，谢谢！,
