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1、麻醉期间的循环管理,中山市小榄人民医院麻醉科 王立勋,前言,循环系统是维持人体生命活动正常延续的基础之一，也是各种治疗药物得以送达效应部位，从而发生治疗效应的载体。 麻醉期间血流动力状态不稳定对病人造成的影响：1、围术期直接涉及患者生命安全的危险性大增； 2、疲惫感、组织水肿、吻合口、创缘愈合延迟； 酸中毒、组织低灌注、吻合口瘘、肺部感染、 败血症等,Contents,一、麻醉期间循环不稳定的原因,A：病人自身基础状况 B：麻醉药物和麻醉操作对循环功能的影响 C：手术及其他因素,A：病人自身基础状况-中枢神经系统,中枢神经系统是全身各系统功能的管理、协调部分，其病变或损伤，必然影响其它系统功能
2、，特别是循环系统功能。由于机体有较强的代偿能力，因此，慢性中枢神经系统功能病变或损伤如脑血管栓塞或中风偏瘫后，往往于术前对循环系统功能并无明显直接影响，但可因机体整体功能下降，部分肢体功能障碍、肌肉萎缩、血管硬化、植物神经功能失调，而使循环系统对麻醉和手术的耐受性降低，围麻醉期容易出现循环功能不稳定。,A：病人自身基础状况-中枢神经系统,急性中枢神经系统病变或损伤，特别是颅内或脑内出血性病变或外伤后血肿，则可因颅内压急剧升高或直接压迫生命中枢，而对循环、呼吸产生明显影响。例如严重急性颅内高压病人，麻醉前往往表现为高血压和窦性心动过缓，且通常已接受脱水治疗，虽然临床表现为高血压，但血容量多为严重
3、不足，麻醉诱导后很容易出现严重低血压，甚至心搏停止。,A：病人自身基础状况-中枢神经系统,颈内动脉和椎动脉供血，形成动脉环 脑内的不同部位的血流分布并不均匀 不同部位能够耐受缺血的时间不同 脑、脑血管及脑脊液三者容积之和固定，血流量的变化相对较小 慢性高血压患者，脑血流的自身调节变差 PaCO2增高可引起脑血管显著扩张 PaCO2降低至35mmHg, 降低颅内压。 PaCO225mmHg,可脑缺血缺氧,A：病人自身基础状况-循环系统,先天性心脏病 关键：掌握解剖变异造成的血流动力异常和对氧合的影响。 如：交替分流或右向左分流-充分抑制应激反应，维持体循环阻力。避免高气道压和低碳酸血症以及严重酸
4、中毒所造成的肺动脉流出道痉挛,A：病人自身基础状况-循环系统,风湿性心脏病 瓣膜病变本身对血流动力的干扰？ 心脏腔室变形？风湿性心肌病变造成的心肌收缩力下降或舒张功能减退？ 要点：严重狭窄型病变，控制心率于较慢水平-在较长的收缩和舒张期内有足够的血流通过狭窄瓣膜，避免发生急性肺水肿和心衰。 严重瓣膜关闭不全型病变，则应将心率维持于较快的水平（7090 bpm），以增加前向血流减少返流。 混合型病变，心率、血压控制于正常水平,A：病人自身基础状况-循环系统,冠状动脉狭窄或心肌梗死病人 关键点：心肌氧供需平衡 ，控制心率血压于最适水平 关键期：诱导插管期和术毕拔管期 ！ 理论上心率越慢则氧耗越低，
5、但全程以ST段分析的趋势变化指导麻醉管理，应成为冠状动脉病变病人麻醉的常规！为什么？,A：病人自身基础状况-呼吸系统,急性呼吸窘迫综合征 多见于多发伤后或急性出血坏死性胰腺炎或严重肠梗阻手术，往往循环系统稳定性已受到影响，但在麻醉过程中，ARDS本身并不对循环系统的稳定性构成明显影响，即使SpO2降低，通过提高吸入氧浓度，也可维持SpO2于正常水平。此类病人需注意的是术后，拔除气管导管后通常不能维持正常氧合，应维持气管插管转入ICU进一步治疗,A：病人自身基础状况-呼吸系统,慢性阻塞性肺疾患（COPD） 诱导插管和术毕拔管期的管理：操作-小气道强烈收缩；控制通气-气道压增高，影响肺循环和右心功
6、能 呼吸机通气参数的调节：根据气道压和PetCO2值，调节呼吸频率、吸呼比和潮气量。吸呼比1:2-1:3，以利呼气。一般原则是，先设定PetCO2-潮气量（压力）-呼吸频率-吸呼比。,A：病人自身基础状况-内分泌系统病,甲状腺机能亢进或低下 甲亢：高代谢状态-高血压、心肌病变、麻醉药的摄取增加、耐受增强-甲状腺危象-心率急剧加快，血压升高，甚至心衰、肺水肿，除术前的准备外，保证足够深度的麻醉和及时控制心率、血压是维持循环稳定的关键所在 甲低：甲状腺分泌不足-低代谢、粘膜水肿、麻醉药耐受差-低血压。麻醉前补充甲状腺素-麻醉中注意调整麻醉药用量。,A：病人自身基础状况-内分泌系统病,库欣综合征：
7、肥胖、高血压、糖尿病、骨质疏松、肌无力、低钾等。此类病人血管弹性差，对麻醉药和心血管活性药较为敏感，易发生血压剧烈波动，应滴定给予麻醉药和血管活性药。手术切除肿瘤后，应注意补充皮质激素。,A：病人自身基础状况-内分泌系统病,醛固酮增多症： 钠水潴留、高血压、低钾、高氯性碱中毒，麻醉前中后期均应注意控制血压、补钾，并及时处理心律失常。 嗜铬细胞瘤： 阵发性高血压、心肌病变、心律失常。充分术前准备，麻醉中主要以阻滞药酚妥拉明降低血压，必要时阻滞药，肿瘤切除后以去甲肾上腺素维持血压，并补足血容量。,A：病人自身基础状况-消化系统,晚期肝硬化 低蛋白血症、门脉高压、腹水、凝血功能障碍 静脉压明显增高-
8、可导致肺高压，但其心功能多无明 显影响。 避免低血压和缺氧，以防术后发生肝功能不全。 对中心静脉压和肺动脉压均增高者，应注意适当控制 输液量。,B：麻醉药物对循环功能的影响,丙泊酚： 抑制交感神经活性，舒张小动脉平滑肌，抑制心肌收缩力，使心率减慢。诱导剂量可使血压显著降低，尤其见于术前血容量不足、老年及体质衰弱者。 乙咪酯： 对循环功能抑制较轻，但常用诱导剂量不足以抑制气管插管反应，以往曾推荐其用于心功能不稳定、高血压病变，虽用药后血压、心率无明显改变，但气管插管后常出现血压骤升、心动过速，该药震颤的发生率较高，目前应用日渐减少。,B：麻醉药物对循环功能的影响,氯胺酮： 对心肌的直接药理作用是
9、抑制心肌收缩力，但总体表现为交感神经兴奋、血压升高、心率加快，单独用药后有较强的精神后遗症状。少量与小剂量芬太尼或丙泊酚合用，可保持心血管功能稳定。 咪唑安定： 用于诱导可保持血压、心率平稳，0.3mg/kg剂量对血流动力学的干扰并不明显，仅表现为血压轻度下降，给药前注入芬太尼可减轻因插管引起的心血管反应。,B：麻醉药物对循环功能的影响,吸入麻醉药 强效吸入麻醉药有减弱心肌收缩力的作用，但常常由于其合并有交感兴奋作用，增加了儿茶酚胺的分泌，而不易被觉察。但当病人存在心力衰竭时，这种负性肌力作用尤为明显。氟烷还可增加心脏对肾上腺素的敏感性，导致严重的心律失常。因此选用吸入麻醉药时应注意其对循环系
10、统的影响，结合病人的术前状况，选择合适的麻醉药。,B：麻醉药物对循环功能的影响,氧化亚氮： 对心肌收缩力有轻度的直接抑制作用，可增强交感神经系统的活动，收缩皮肤和肺血管，掩盖心肌负性肌力作用，因此，对血流动力学的影响不明显，可用于休克和危重病人的麻醉。氧化亚氮可以改变其他麻醉用药的心血管作用，减轻含氟麻醉药的心血管抑制作用；增加吗啡类药物的心血管抑制作用。氧化亚氮很少引起心律失常，继发于交感兴奋的心动过速可增加心肌耗氧。,B：麻醉药物对循环功能的影响,异氟醚： 麻醉不深时，血压常常较稳定，随浓度增加，可扩张血管，降低周围血管阻力，使血压下降，可用于控制性降压。血压下降是判断麻醉深度的主要依据。
11、对心肌收缩力的抑制较其他卤素吸入麻醉药小，具有很低的心血管危害。由于异氟醚对迷走神经的抑制大于对交感神经的抑制，当每搏量减少时，心率增加，受体阻滞剂可以减弱其心率加快作用。因此，在12MAC 内心排血量无明显减少，可以保证重要脏器的灌注。异氟醚可以降低冠脉阻力，保持或增加冠脉血流量，降低心肌耗氧量。异氟醚不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，很少引起心律失常，异氟醚可以合用肾上腺素，适用于嗜铬细胞瘤病人。,B：麻醉药物对循环功能的影响,七氟醚： 降压作用较异氟醚弱，心率亦较异氟醚慢。七氟醚呈剂量依赖性抑制心肌收缩力，降低动脉压，扩张外周血管，临床上在紧张、探查等应激状态及心力衰竭等交感神经兴奋的病人，
12、应用七氟醚可以出现血压下降和心率减慢。另外，七氟醚与异氟醚具有几乎相同的冠状血管扩张作用，可使冠状血管的自我调节能力减弱。从七氟醚对循环抑制的程度及其恢复速度来看，它是一种对循环系统调剂性较佳的麻醉药。,B：麻醉药物对循环功能的影响,局麻药: 小剂量可预防和治疗心律失常，剂量过大、直接注入血管等-毒性反应（直接作用于心脏和周围血管，间接作用于中枢神经或自主神经系统）。 局麻药抑制心肌收缩力及扩张外周血管而使心排血量、心脏指数降低，左室舒张末期压升高，血压下降. 局麻药减少心脏起搏组织冲动的产生，抑制传导，心电图表现为PR间期延长，QRS波增宽，窦性心动过缓，高度房室传导阻滞和室性心动过速、室颤
13、。酸中毒和低氧血症可增强心脏毒性. 布比卡因复苏困难 -? ? ?,B：麻醉药物对循环功能的影响,拟交感和副交感类药、强心药 麻醉期间出现各种原因的循环不稳定，均应寻找发生原因，针对发病原因给予积极处理，同时针对性选择药进行对症治疗。对术前已使用或正在使用上述药物者，应注意麻醉后循环变化，随时调整剂量，为便于操作并控制用量，宜使用静脉输液微泵加以调节。,B：麻醉操作对循环功能的影响,气管插管（拔管）： 浅麻醉的情况下，喉镜暴露声门和插管（拔管）易并发血压急剧升高，心率加快或心动过缓等循环反应，对高血压、缺血性心脏病、瓣膜性心脏病、动脉瘤、脑血管病变、妊娠高血压综合症等可能构成较大威胁。,B：麻
14、醉操作对循环功能的影响,椎管内麻醉： 交感神经节前纤维被阻滞，血管扩张，有效循环血量相对减少，可使血压下降，高位硬膜外阻滞麻醉平面超过T4，则对老年或伴心、肺疾病，以及血容量不足、感染等病人的影响较大，阻滞后出现持续低血压，可导致心肌缺血、严重心律失常等，甚至发生心功能不全。,B：麻醉操作对循环功能的影响,机械通气： 呼吸频率过快或潮气量太大，可引起过度通气，使胸内压增高，静脉回心血量减少，致使CO下降，而低碳酸血症常有CO下降和心肌供血减少。选择间歇正压合并呼气末正压通气（PEEP10cmH2O）时，影响则更为明显，常使血压急骤下降，严重影响冠状血管灌注压，导致心肌缺血和心功能不全。特别是对
15、血容量不足，交感神经张力低下，心血管代偿功能欠佳者。,C：手术和其他因素对循环功能的影响,坐位和头高足低位时； 妊娠子宫或腹内肿瘤压迫下腔静脉； 颅内手术刺激血管运动中枢； 颈部手术时触压颈动脉窦； 剥离骨膜及牵拉内脏刺激迷走神经； 胸腔或心脏手术直接压迫心脏和大血管； 创伤失血和低血容量； 过敏反应 ； 输血反应 ；,C：手术和其他因素对循环功能的影响,颅内压升高出现高血压，颅骨减压后血压下降； 颅内手术：牵拉额叶或刺激第（三叉神经）、（舌咽神经）、（迷走神经）等颅神经时，可引起血压升高。脑干扭转-高血压或心率减慢； 嗜铬细胞瘤：术中刺激肿瘤，甚至翻动病人、叩击腰部，使儿茶酚胺释放进入血循环
16、-血压剧烈升高； 体外循环：术中流量过大或周围血管阻力增加等； 二氧化碳蓄积和缺氧,二、麻醉期间循环系统的监测,呼吸的支持： 气道的维持 呼吸的支持 内环境的稳定： 组织氧合 酸碱平衡 水、电解质平衡 循环的支持： 正常的前负荷 合理的后负荷 正常的心肌收缩力,二、麻醉期间循环系统的监测,心电图 成人心率范围是60100次/分；可了解心脏的节律变化和传导情况有肯定价值，对诊断心房、心室增大及心肌病变，如心肌梗塞、缺血、劳损、药物与电解质影响等也都有较大的参考意义，并能反映起搏及传导系统功能。术中连续监测病人心电图对及时掌握心功能基本状况十分必要,二、麻醉期间循环系统的监测,经食管超声心动图(TEE)： 连续监测 不污染手术野 不干扰手术 作用 心内结构 心内血流 心脏功能（心肌供氧/耗氧平衡）,前负荷： 心肌纤维在舒张末期伸长的程度，心室在舒张末期的容量 右室前负荷：舒张末容积 （RVEDV） 舒张末压 （RVEDP） 正常CVP/R
