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1、2014年胰腺癌诊治指南,胰腺癌诊治指南,1. 前 言,2. 诊断与鉴别诊断,3. 治 疗,4. 诊 治 流 程,前言,近20年来胰腺癌预后没有根本的改善 国内尚无统一的诊断和治疗标准 “胰腺癌诊治指南” 规范胰腺癌诊断和治疗方式，提高胰腺癌病人的疗效，便于交流和总结,胰腺癌的诊断与鉴别诊断,高危人群,吸烟、肥胖、酗酒，接触有害化学物质等 胰腺癌家族史 糖尿病：特别是老年、低体重指数、无糖尿病家族史。40的胰腺癌患者在确诊时伴有糖尿病 慢性胰腺炎：慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎；,现有诊断方法的选择,症状： 上腹部不适、消化不良、恶心、体重减轻、黄疸、脂肪泻及疼痛 无创性检查筛查： B超、
2、CT、MRCP和血清学肿瘤标记物等,肿瘤相关抗原,CA19-9 诊断胰腺癌的敏感性为79%81%，特异性为82%90%。 CA19-9100U/ml 诊断准确性大于90%。 CA19-9的上升有助于胰腺癌与胰腺炎性疾病的鉴别 CA19-9判断预后及治疗过程监测:CA19-9水平的持续下降与手术或化疗后的胰腺癌患者的生存期有关 CA19-9 水平的监测亦是判断术后肿瘤复发、评估放化疗效果的重要手段（Category 2B）,病理诊断,术前行ERCP胰管细胞刷片或活检 超声内镜（首选）或CT引导下经皮细针穿刺活检 术中切割针(core biopsy)穿刺活检 影像学诊断明确、具有手术指征的病人，行
3、切除术前无需病理学诊断，对于拟行新辅助治疗或病灶不可切除拟行放化疗的病人，治疗前须明确病理学诊断。,腹腔镜检查,不建议常规应用。对于瘤体较大、疑有腹腔种植或远处转移的病人，可行腹腔镜探查，以避免不必要的开腹探查,胰腺癌临床分期,治 疗,术前胆汁引流,围手术期减黄手术存在争议,不强调常规进行术前胆汁引流，如病人合并发热及胆管炎等感染表现，建议术前行胆道引流，以控制感染，提高围手术期安全性。 如病人拟行新辅助治疗，合并黄疸者治疗前亦应置入支架缓解黄疸。如内镜支架为短期引流，建议置人塑料支架。,术前可切除性的评估,可以切除（头/体/尾部） 无远处转移 腹腔干和肠系膜上动脉周围脂肪清晰光整 肠系膜上静
4、脉/门静脉通畅无侵润,术前可切除性的评估,可能切除（头/体部） 1.无远处转移 2.肠系膜上静脉或门静脉局限受累，狭窄、扭曲或闭塞，但其远近端正常，可切除重建 3.肿瘤包裹胃十二指肠动脉或肝动脉局限性包裹，但未浸润至腹腔动脉干 4.肿瘤紧贴肠系膜上动脉，但未超过180,术前可切除性的评估,不可切除 (1)胰头癌：远处转移。 肠系膜上动脉包裹180，肿瘤紧贴腹腔动脉干。肠系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建。 主动脉或下腔静脉浸润或包裹。 (2)胰体尾癌：远处转移。 肠系膜上动脉或腹腔动脉干包裹180。 肠系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建。 主动脉受浸润。,标准的胰十二指肠切除术范围,包括胰
5、头及钩突，十二指肠及第一段空肠，胆囊及胆总管，淋巴结清扫，可包括胃窦及幽门，可包括部分结肠系膜，但不包括结肠切除。,标准的远侧胰腺切除术范围,包括胰腺体尾部，脾及脾动静脉，淋巴结清扫，可包括左侧GJerota筋膜，可包括部分结肠系膜，但不包括结肠切除。,标准的全胰腺切除术范围,包括胰头部、颈部及体尾部，十二指肠及第一段空肠，胆囊及胆总管，脾及脾动静脉，淋巴结清扫，可包括胃窦及幽门，可包括GJerota筋膜，可包括部分结肠系膜，但不包括结肠切除。,扩大的胰十二指肠切除术,在上述标准去除范围基础上，包括下述任何一器官的切除：胃切除范围超出胃窦或远侧1/2，部分结肠系膜及结肠切除，第一段以上范围的空
6、肠切除，部分门静脉、肠系膜上静脉及（或）肠系膜下静脉切除，部分肝动脉、腹腔动脉干及（或）肠系膜上动脉切除，部分下腔静脉切除，右肾上腺切除，右肾及其血管切除，肝部分切除，部分膈肌切除。,扩大的的远侧胰腺切除术,在上述标准切除范围基础上，包括下述任何一器官的切除：任何范围的胃切除，部分结肠系膜及结肠切除，任何范围的小肠切除，部分门静脉、肠系膜上静脉及（或）肠系膜下静脉切除，部分肝动脉、腹腔动脉干及（或）肠系膜上动脉切除，部分下腔静脉切除，左肾上腺切除，左肾及其血管切除，肝部分切除，部分膈肌切除。,扩大的全胰腺切除术,在上述标准切除范围基础上，包括下述任何一器官的切除：胃切除范围超jL胃窦或远侧1/
7、2，部分结肠系膜及结肠切除，第一段以上范围的空肠切除，部分门静脉、肠系膜上静脉及（或）肠系膜下静脉切除，部分肝动脉、腹腔动脉干及（或）肠系膜上动脉切除，部分下腔静脉切除，右及（或）左肾上腺切除，肾及其血管切除，肝部分切除，部分膈肌切除。,切缘的判断标准,以距切缘1mm 内有无肿瘤浸润为判断R0 或R1 切除的标准，距切缘1mm 组织内如有肿瘤细胞浸润，为R1 切除；如无肿瘤细胞浸润，为R0 切除。,姑息性治疗方法的选择,胆管空肠吻合解除胆道梗阻，可附加胃空肠吻合，解除或预防十二指肠梗阻 胆肠、胃肠吻合的同时，附加胰管空肠吻合，解决胰管高压造成的疼痛，胰腺外分泌功能不足的状况,姑息性治疗方法的选
8、择,部分胰头癌病人因肿瘤局部浸润合并十二指肠梗阻，如肿瘤不可切除，病人预计生存期36 个月以上，建议开腹或腹腔镜下行胃空肠吻合术，可同时行空肠造口，以行肠内营养。预计生存期3 个月的病人，可尝试内镜下支架置入。 内镜放置胆道内支架，胰管内支架和肠道内支架 腹腔镜胆肠吻合、胃肠吻合,化疗和放疗 术后辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物或吉西他滨单药治疗，对于体能状态良好的病人，亦可考虑联合方案化疗。辅助治疗宜尽早开始，建议化疗6周期。 术后辅助放疗对延缓复发、改善预后的作用尚存争议,术后辅助治疗,不可切除的局部进展期或转移性胰腺癌的治疗,根据病人体能状态，可选择的方案包括：吉西他滨单药，氟尿嘧啶单药、吉西他滨+氟尿嘧啶类药物，吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇，FOLFIRINOX方案等。 对于全身状况良好的不可切除的局部晚期胰腺癌，采用以吉西他滨或氟尿嘧啶类药物为基础的同步放化疗或诱导化疗后放疗可有效缓解症状及改善病人预后。 其他治疗包括射频消融、冷冻、高能聚焦超声、-刀、放射性粒子植入等，目前尚没有明确证据显示其能够延长病人生存期。,胰腺癌术后病人随访,切除术后的病人，术后2年内应每36个月随诊1次，实验室检查包括肿瘤标记物、血常规及生化等，影像学检查包括超声、X线及腹部CT等。,胰腺癌诊治流程,Thank You!,
