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1、高血压诊疗的热点思考,欧家满 阳江市人民医院内一科,高血压病不仅是高血压,高血压病是一种由多种病因相互作用所致的、复杂的、进行性的心血管综合征 血压升高（elevated blood pressure）并不等同于高血压病 ,高血压病不仅仅是血压升高,高血压是高血压病一个标志 高血压病不再是高血压病 还找不到高血压基因,高血压正常高值要治疗？,降压幅度和速度,高血压的综合管理,高血压分级与分期,高血压正常高值要治疗？,降压幅度和速度,高血压的综合管理,高血压分级与分期,危险分层与血压水平,回归,分期（1979年靶器官损伤为导向）分级（心血管整体风险评估）“分期”（病理生理进程为主导） 原来的分级
2、不完善，有人一开始认为极高危组其实是有内涵的；而且3级高血压就不能变了这种说法不尽对，值得深思,新定义的好坏,好：定义了高血压与它的危害（并发症），让病人自动自觉服药 不好：操作难度，病人能难掌握,高血压正常高值要治疗？,降压幅度和速度,高血压的综合管理,高血压分级与分期,重视高血压前期的干预,高血压前期增加心血管病危险（高血压定义的数字太漂亮了140/90mmHg） 高血压前期药物干预研究 TROPHY: 美国高血压预防研究 30-65岁；SBP130-139，DBP89mmHg 随机用坎地沙坦16mg或安慰剂，2年；停药后观察2年,THROPHY试验结果,坎地沙坦 安慰剂 RR P （n=
3、391） （n=381） 2年高血压发生率 13.6% 40.4% 0.34 0.001 4年高血压发生率 53.2% 63.0% 0.84 0.007 严重不良事件 3.5% 5.9% 2年BP 2.0/1.1 mmHg,意 义,若不治疗，4年内约有2/3“高血压前期”病人发展成高血压 2年内只需治疗4个“高血压前期”病人就能预防1例发展成高血压,PHARAO研究,1008例高血压前期 随机用雷米普利或安慰剂，随访3年 雷米普利组出现高血压的比例明显低于安慰剂组 （34.4% 比 42.9%， P0.001),说明高血压前期处理有好处，使病人进入高血压的机率减少。但没有临床事件的调查,高血压
4、正常高值要治疗？,降压幅度和速度,高血压的综合管理,高血压分级与分期,“The existence of a J-shaped curve relating outcomes to achieved blood pressure has so far been suspected as a result of post-hoc analyses.”,有无“”型曲线存在？,“The curve may only occur at blood pressure levels much lower than those aimed at with intense antihypertensive t
5、herapy.”,“某些post-hoc分析（事后比较检验）已怀疑血压下降程度与病人死亡率之间存在J形曲线。”,“此J形曲线仅发生在血压下降至远低于目标值时。”,1998年LANCET的血压最佳试验（HOT）：强化血压控制可减少心血管事件，引导血压越低越好的观念,INVEST:收缩压与主要终点事件的关系,收缩压(mmHg),Messerli FH,et al. Ann Intern Med. 2006 Jun 20;144(12):884-93.,主要终点事件(%),110,110-120,120-130,130-140,140-150,150-160,160,主要终点包括全因死亡、非致死性卒
6、中和心梗,国际维拉帕米SR/群多普利：CA VS ACEI于高冠心者 收缩压与主要终点事件的发生呈现J型曲线，且在119 mmHg时事件发生率最低，拐点是112 mmHg,INVEST:舒张压与主要终点事件的关系,舒张压(mmHg),Messerli FH,et al. Ann Intern Med. 2006 Jun 20;144(12):884-93.,主要终点事件(%),60,60-70,70-80,80-90,90-100,100-110,110,主要终点包括全因死亡、非致死性卒中和心梗,对INVEST研究中22576例伴有冠心病的高血压患者的数据进行分析，舒张压与主要终点事件的发生呈
7、现J型曲线，且在84 mmHg时事件发生率最低，拐点是72 mmHg,J曲线再探讨：TNT分析发现血压对于冠心病患者不宜过低,对一项关于胆固醇“越低越好”的大型临床试验(TNT研究1998X5LDL75PK100mg/dl)进行分析发现，血压并非降得越低越好。收缩压和舒张压与心血管事件之间的“J形曲线”关系是存在的 结果和INVEST研究一样，相对于收缩压130 140 mm Hg和舒张压70 80 mm Hg的患者，收缩压110 mm Hg和舒张压60 mm Hg的患者发生心血管事件的风险分别增加3倍和3.3倍。 庆幸的是，J形曲线的拐点相对平缓，就是说，只有在血压降得太低的时候，心血管事件
8、才会显著增加。但是舒张压一旦低于60 mm Hg，心血管事件发生风险就增加了4倍,2009, ASH,其实HOT也没有错，它入选的病人是用于探索3个不同目标舒张压值的降压效果(80mmHg、85mmHg和90mmHg ),舒张压(mmHg),Messerli FH,et al. Ann Intern Med. 2006 Jun 20;144(12):884-93.,主要终点事件(%),60,60-70,70-80,80-90,90-100,100-110,110,主要终点包括全因死亡、非致死性卒中和心梗,22,MERIT-HF, AHA nov 98,VALUE1997X4.2: 络活喜更强效
9、但低血压发生率低,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,缬沙坦 （DM少发） (N= 7649),氨氯地平（心梗少见可 能与降压大点有关） (N = 7596),mmHg,Sitting DBP by Time and Treatment Group,mmHg,Baseline,1,24,48,2,3,4,6,12,18,30,36,42,54,60,66,75,85,80,90,0,1.0,2.0,1,24,48,2,3,4,6,12,18,30,36,42,54,60,66,3.0,缬沙坦与氨氯地平SBP的差异,1.0,4.0,5.0,月,(或终末随
10、访),月,(或终末随访),晕厥发生率 络活喜组1.0% 撷沙坦组1.7% 59%; P0.0001,2008年ACCOMPLISH: VS后事件有20%下降络活喜更强效但低血压发生率低,ACCOMPLISH 研究中的SBP mmHg,Month,5740 5404 5178 5010 4866 4298 2804 1074 5757 5408 5222 5033 4825 4299 2529 104 2,Patients,HCTZ/贝那普利 N=5762,氨氯地平 / 贝那普利 N=5744,131.6/73.3 vs 132.5/74.4 mm Hg 0.9/1.1 mm Hg,Jamers
11、on K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28.,低血压症状发生率 氨氯地平组2.5% HCT组3.6% 31%; P0.0001,怎么降？,兴奋,抑制,降压过快危害一：导致心率增加,心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素,姚泰主编，生理学，人民卫生出版社，2001,降压过快危害二：引起冠脉血供不足,冠心病及高血压患者,冠脉粥样硬化,冠脉自我调 节力降低,冠脉血供不足,回心血量减少,冠心病,高血压,NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；STEMI： ST段抬高型心肌梗死,2007ACC/AHA冠心病降压治疗建议 -冠心病高血压患者应和缓降压,要降压但不
12、能过快,综合评价，如果危险因素多要多接近130/80mmHg,要慢慢来，3个月为期 缓慢降时也要看耐受：有无临床症状，低血压和一些化验指标如CR K+等，如果不能耐受但未达标，不能继续降压 中国底线 借鉴国外 个体化治疗为原则，依据总体心血管危险水平而定，以患者可耐受，不出现心、脑、肾等脏器灌注不足表现作为降压的底线,高血压正常高值要治疗？,降压幅度和速度,高血压的综合管理,高血压分级与分期,综合防治的干预策略,综合防治,综合评估,综合治疗,让大众知道高血压: 只是冰山的一角,ACS, acute coronary syndrome; UA, unstable angina; NSTEMI,
13、non-ST-segment elevation myocardial infarction; STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction. Adapted from Goldstein JA. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1464-1467.,持续的高凝血状态,血管斑块,动脉硬化,临床,亚临床,临床事件,提高降压治疗依从性的措施,医师与患者之间建立良好的沟通 让患者与家属知道治疗计划 强调按时服药，解释治疗过程可能出 现的副作用,让病友参与管理！,增多对疾病的了解 （知识讲座） 保持信心和毅力 改善生活方式 积
14、极、正规治疗措施,美国对血压和血脂等多因素进行联合干预的效益,1981至1990年间，美国对多种心血管危险印务进行干预 减少43万例冠心病死亡 其中55%得益于降压，38%得益于降脂 有效的降压和降脂联合治疗将进一步降低心血管病危险 （英国伦敦大学Deanfield),合理膳食，有氧运动， 戒烟限酒，心态平衡,这4句话16个字，使高血压发病率减少55%，脑卒中减少75%，糖尿病减少50% (每周步行3次可减少25%，4次33%，5次则42%) ，肿瘤减少1/3，平均寿命延长10年以上 关健是生活质量高 世界卫生组织前总干事中岛博士指出：“只要采取预防措施就能减少一半死亡”,高血压,树立以高血压为突破口的综合防治策略,戒烟,调脂,减肥,降糖,+,+,+,ASA,运动,+,+,+,总结,血压分级分期不能太过纠缠，临床为准 高血压前期干预试验为我们提供了依据 降压要小心，有J线 和病友一起管理,
