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1、骨髓涂片检查,目的要求: 初步掌握骨髓涂片检 查的方法,骨髓穿刺方法 1. 部位的选择和条件 1).穿刺部位通常选择: a.骨髓腔中髓液要丰富 b.浅表易定位 c.避开重要器官 临床上成人较为常用的部位是髂后上棘、髂前上棘，若有特殊可在胸骨、胫骨处等进行穿刺。也可在X线下作定位穿刺。,2. 器 材 骨髓穿刺针一般见二种普通型和活检型。二者穿刺针无区别，活检型针后多一节套筒。,针管,针芯,套筒,把手,普通型 活检型,注意事项: 1.耐心解释。 2.严格无菌操作。 3.髓液应控制0.2ml以内。 4.骨质疏松或多发性骨髓瘤患者需小心。 5.血小板减少等患者，穿刺后应予压迫。 6.了解病史注意禁忌症
2、。,涂片和染色: 骨髓液涂片较血液难，因骨髓液中含较多细 胞、髓小粒、油滴等。所以在推制时需采取慢速 加小角度，才能使涂片既薄又匀。 染色通常为瑞氏染色。在染色时间上要比血片 长一点，并尽可能使淡染时间长些，以增加细胞 染色层次感及细微结构着色感。另冲洗时间要长 一些以使细胞表面沉淀的染料冲干净。,染 色 较 好 染 色 偏 碱 染 色 偏 酸,骨髓细胞学检查: 选择一张染色好、髓小粒多、头体尾鲜 明的骨髓涂片。在普通光镜下运用低、中、高三种镜头，仔细观查，对涂片中的细胞作数量和质量方面的检查与评价。,1.低倍镜 a.判断骨髓涂片的质量包括厚薄、染色、 骨髓小粒等情况。 b.观察巨核系统增生情
3、况并计数。 c.全片观察有无体积较大或成堆分布的异 常细胞，尤其注意观察涂片边缘和尾部。,巨核细胞计数和分类计数 由于巨核细胞数量较少，通常采用单独分类计数 一般进行全片或按面积计数。 正常范围： 7-35个/全片（标准骨髓片） 分类计数： 原始巨核 0-5% 幼稚巨核 4-12% 颗粒巨核 46-76% 产板巨核 28-30%,在涂片边缘和尾部观察体积较大 或异常细胞的走向,骨髓小粒(低倍镜) 骨髓小粒(高倍镜),2. 高倍镜 观察有核细胞增生程度,增生程度一般采 用五级分类法即： 增生极度活跃 - 各种急、慢性白血病 增生明显活跃 - 各种增生性贫血 增生活跃 - 正常骨髓像 增生减低 -
4、 造血功能低下 增生极度减低 - 再生障碍性贫血 计数巨核细胞（有经验者可行分类）,红 细 胞 岛 (造 血 细 胞 岛),增 生 极 度 减 低 (高倍镜),增 生 减 低 (高倍镜),增 生 活 跃 (高倍镜),增 生 明 显 活 跃 (高倍镜),增 生 极 度 活 跃 (高倍镜),3.浸油镜 有核细胞分类（数量） 选择厚薄均匀、细胞分布既不重叠又不分散 之处进行分类计数（巨核细胞另行计数）。 . 观察各系细胞形态（质量)、仔细观察各系、 各类细胞有无变化包括胞体大小、外形。胞浆 量、色、内含物。胞核大小、形态、核染质、 核仁等。 .仔细观察涂片边缘和尾部有否异常细胞及血 液寄生虫等。,5
5、血细胞形态分析 包括粒、红、巨、淋、单、浆及其他细胞所 发生的共同特点。 胞体异常 大小、形态。 胞质异常 量、着色、内含物、颗粒。 胞核异常 数目、大小、形态、染色质结构、核仁、异常 核分裂。,观察分析血细胞的注意事项： （1）在观察识别某一细胞时要进行全面分析，如 细胞的大小、形态、核的大小、位置、形态、核染色 质的结构，核仁的有无、数目、大小、形态，胞浆的 颜色、量、颗粒等。不能单凭某一特点而忽视全面的 观察。 (2) 血细胞的发育是一个连续不断的过程。为了 便于识别，通常将各系统细胞人为地划分为若干阶 段。在实际观察中遇到界于二个阶段之间的细胞一般 将其归入下一阶段。,（3）各系统的原
6、始细胞形态极为相似，有时较难鉴 别。可按照归大类原则，（白血病除外） （4）有时可能见到个别难以辨认的细胞，若通过一 些其他检测方法均无法作出决定。可归入：“分类不 明”细胞。 （5）再病理情况下，特别在急性白血病时，血细胞 的核浆发育不平衡，出现畸形变化，这给鉴定带来很 大困难。因此须全面仔细地检查涂片上细胞的形态特 征，同时结合细胞化学染色、细胞免疫标记、染色体 检查乃至基因检测的结果进行综合分析。,5. 骨髓检查报告单的书写 一般可按下列顺序描写： （1）一般项目 取材情况、涂片情况、染色情况 （2）增生程度 （3）粒红比例 （4）各系统血细胞的描述 粒细胞系统、红细胞系统、巨核细胞系统
7、、 淋巴细胞系统、单核细胞系统、其他细胞、 有无特殊细胞、有无血液寄生虫。 （5）细胞化学染色结果 骨髓检查报告单的式样：,骨髓细胞形态学检查报告单 姓 名：王某某 年 龄：30 岁 科 别：血液 病 区 ：内四 床 号：541 病历号：Z050492 抽取部位：右髂后上棘 抽取日期：2005-4-12 临床诊断：贫血待查 检查号： 05412 骨髓小粒：丰 富 涂片张数：10 张 涂片质量：较 佳 染色质量：好 附带血片：3 张,细 胞 名 称 血片 骨髓片 % 正常值 % 原始细胞 原始粒细胞 0.42 0.42 0.5 早幼粒细胞 1.27 0.81 1.0 中性中幼粒细胞 7.23 2
8、.77 4.0 晚幼粒细胞 11.36 2.93 7.0 杆状核细胞 2.0 2 0.01 4.47 15.0 分叶核细胞 52.0 12.85 4.38 7.0 嗜酸中幼粒细胞 0.5 0.49 晚幼粒细胞 0.8 0.64 杆状核细胞 1.06 0.95 分叶核细胞 3.0 1.90 1.48 1.0 嗜碱中幼粒细胞 0.01 0.03 晚幼粒细胞 0.02 0.03 杆状核细胞 0.03 0.07 分叶核细胞 0.16 0.24 原始红细胞 0.37 0.36 1.0 早幼红细胞 1.34 0.88 3.0 中幼红细胞 9.45 3.33 30.5 晚幼红细胞 9.64 3.50 20.
9、0 原始淋巴细胞 0.01 0.01 幼稚淋巴细胞 0.08 0.15 成熟淋巴细胞 40.0 18.90 5.46 9.0 原始单核细胞 0.01 0.02 幼稚单核细胞 0.06 0.07 成熟单核细胞 3.0 1.45 0.88 1.0 原始浆细胞 0.002 0.01 幼稚浆细胞 0.03 0.07 成熟浆细胞 0.54 0.38 组织细胞 0.20 组织嗜碱细胞 0.03 吞噬细胞 0.19 内皮细胞 0.04 脂肪细胞 成骨细胞 破骨细胞 共计数有核细胞数 200 个 粒红比例 0.65：1,原始巨核细胞 幼稚巨核细胞 4.20 % 颗粒巨核细胞 58.30 % 产板巨核细胞 37
10、.50 % 裸 核 1个,1. 骨髓增生明显活跃，粒红比例倒置。 2. 红系增生明显活跃占54.5%，以中晚幼阶 段为主。幼红细胞胞体较小、边缘不整齐， 胞质量少、偏蓝。核浆发育失衡呈核老浆幼 状。成熟红细胞体积较小、中央淡染区明显 扩大，多色性红细胞可见。红系分裂象较易 见。铁染色：外铁()内铁幼红细胞阳性率 3%， 3. 粒系增生活跃，比例相对减低占35.5%， 各阶段粒细胞比例和形态未见明显异常。 4. 巨核细胞全片计数见76个（增生明显活 跃），成蔟血小板可见，形态未见明显异 常。 5. 淋巴细胞比例相对减少，形态未见明显异常。 6. 单核细胞比例未见改变，形态未见明显异常。 7. 未
11、见其他异常细胞和寄生虫。 意见和建议： 请结合临床及其他铁代谢检查，考虑小细胞 低色素性贫血。 检 验 者： 李XX 检验日期：2005-4-15,粒 细 胞 系,红细胞系,淋巴系,单核系,浆细胞,其 他,巨核细胞系,6.描写过程中要注意以下几点： a.结果计算准确无误 b.文字要简练无重复 c.避免口头用语出现 d.突出重点着重描写 e.病变系统第一出现,7.结论和意见 （一）独立性和肯定性结论 骨髓呈特异性变化（白血病、MM等） （二）支持性诊断 血、骨髓的改变可解释临床表现（贫血） （三）疑似性诊断 部分改变或少量异常细胞（MDS） （四）排除性诊断 排除临床怀疑（ITP） （五）简明报
12、告特征所见而不下结论 （六）血液病治疗后复查报告 1 有效 2 无效,三、要求： 1.试分类计数骨髓涂片中的细胞100 200个,可根据实际情况酌情减少， 换算成百分比逐项填入骨髓报告单中。 2.仔细观察细胞形态有无病理性改变。 3.计算粒红比例，根据各系细胞的比例 和各系细胞形态的改变与否对该病例进 行评估和诊断。 4.出具一张完整的骨髓细胞学检查报告单。,血细胞发育过程中形态学变化的一般规律,细胞体积:大小与外形 核质比例: 细胞核：大小，核形，核位置，核染色质，核膜，核仁 细胞质：胞质量，着色，颗粒，空泡,大小变化与外形变化,从原始细胞到成熟细胞，胞体由大变小，但巨核细胞相反，早幼粒细胞
13、可比原始细胞稍大。 红细胞始终圆形，粒细胞及淋巴细胞保持圆形或椭圆形，单核细胞及巨核细胞由圆形或椭圆形变不规则型。,核/质比例（N/C）,细胞成熟过程中，胞核逐渐缩小 （巨核细胞例外）胞质量逐渐增多，由核大质少，变化为核小质多， 即由高N/C变为低N/C。,细胞核,大小：由大到小（巨核细胞例外） 核型：红细胞核圆形，逐渐缩小消失，淋巴细胞始终圆形，粒细胞由圆形变为分叶状，浆细胞始终呈圆形，单核细胞核变为不规则型，巨核细胞核增大并分叶不规则。 核位置：红细胞希始终居中，粒、单核、浆细胞、巨核细胞常偏位，淋巴细胞核一侧着边，仅一边有胞质。,细胞核,核染色质：结构由疏松逐渐变为紧密 粗糙，颜色由浅到深。 核膜：由不明显变明显。 核仁：由清晰可见到消失。,细胞质,量：由少到多。 颗粒：有无到有。 空泡：有无到有（浆细胞）。 着色：红细胞、粒细胞、巨核细胞由嗜碱性到嗜酸性，由蓝到红。淋巴细胞呈天蓝色，单细胞呈灰蓝色。浆细胞由浅灰蓝色变为深蓝色。,
