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1、第二章 骨髓细胞学检验,邵阳医专医学检验系 临床检验教研室 李 小 民 主任,一、血细胞的发育过程,如图,二、 骨髓象检验的临床应用,1、适应症 骨髓细胞学检验是诊断血液系统疾病的最重要手段。 （1）外周血细胞数量及形态异常：出现原始细胞，幼稚细胞等。 （2）不明原因的发热，肝肿大，脾肿大，淋巴结肿大。 （3）不明原因的骨痛，骨质破坏。 （4）恶性血液病化疗后的疗效观察。 2、禁忌症 凝血因子缺陷疾病，晚期妊娠。,二、标本的采集和准备,（一）取材 骨髓标本应用穿刺法采集，骨髓活检标本采用环切法取材。骨髓穿刺部位以髂骨前、后上棘最常用，可同时吸取骨髓液和采取骨髓活检标本；有时也可对脊突、胸骨及胫
2、骨作穿刺吸取骨髓液，但2-3岁以下的婴幼儿可选取穿刺胫骨头部外侧。,（三）方法 1、髂骨后上棘穿刺术 2、髂骨前上棘穿刺术 3、胸骨穿刺术,判断骨髓取材质量的标准： 1.抽取骨髓液时，病人有特殊的酸痛感； 2.有骨髓小粒和脂肪滴； 3.显微镜下可见到骨髓特有细胞，如巨核细胞、成骨细胞、破骨细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞、纤维细胞和大量红系、粒系幼稚细胞等,（四）良好涂片 1、在骨髓取材到位前提下； 2、玻片清洁； 3、推片技术良好； 4、血膜涂片中细胞分布均匀； 5、良好的染色技术。,四、骨髓细胞学检查的内容、方法和临床意义,（一）低 倍 镜 检 查 1、确定骨髓标本的取材和涂片制作是否满意 骨髓
3、小粒及少量脂肪小滴，骨髓特有的细胞 2、判断骨髓增生程度 骨髓增生程度通常以骨髓中有核细胞与成熟红细胞的比例来反映。骨髓增生程度通常采用五级分级法。,3、观察巨核细胞 先在低倍镜下计数全部片膜上的巨核细胞数。必要时需要检查两张以上涂片。低倍镜下见到巨核细胞后，即转换油镜观察，进行分类计数，并注意巨核细胞及血小板的形态有无异常。,4、注意有无异常细胞 注意观察有无散在或成堆分布的体积较大，形态特殊的异常细胞出现，尤其应注意涂片尾部、边缘及骨髓小粒周围。发现可疑异常细胞，应在油镜下观察加以确认。,（二）油 浸 镜 检 1、有核细胞分类计数 200-500个细胞 2、观察细胞形态 在进行分类计数时，
4、仔细观察各系统细胞的形态有无异常，包括注意成熟红细胞的形态有无异常，有无特殊异常细胞出现，必要时还需注意有无寄生虫。,（三）填写骨髓细胞学检查的报告单 （1）填写病人姓名，性别，年龄，科室，病区，床号，住院号，骨髓穿刺部位，骨髓穿刺时间，临床诊断等。 （2）填写取材、涂片、染色的三级标准：良好、尚可、欠佳,（3）填写骨髓报告单中各期细胞百分比，骨髓增生程度，粒红比值等 （4）文字描述 1）骨髓片特征：粒细胞 红细胞 淋巴细胞 单核细胞 全片巨核细胞 2）血片特征 3）细胞化学染色特征,（5）根据骨髓象，血象和细胞化学染色，最终填写诊断意见及建议。 肯定性诊断：骨髓呈特异性变化，临床表现又典型者
5、，如各种白血病、巨幼贫、骨髓转移癌（瘤）、恶性组织细胞病。 支持性诊断：血象，骨髓象有形态改变，可解释临床表现，缺铁贫，溶血性贫血等。 可疑性诊断：骨髓象有部分变化或出现少量异常细胞，临床表现又不典型。 排除性诊断：骨髓中血小板易见，排除原发性血小板减少性紫癜。 形态学描述：对于提不出任何意见时，就具体描述。,（四）大致正常骨髓象 1、有核细胞增生活跃：粒红比例（G/E）：2-4:1。 2、粒细胞系统：约占有核细胞的50%-60%。各发育阶段细胞的比例随着细胞的成熟而逐渐增高。一般原粒细胞1%，早幼粒细胞5%，中幼粒，晚幼粒细胞约15%，而杆状核细胞高于分叶核粒细胞，在粒细胞系中所占比例最高。
6、嗜酸性粒细胞5%，嗜碱性粒细胞1%，这两类细胞在骨髓中所见大多为成熟型。,3、红细胞系统：幼红细胞约占有核细胞的20%，其中原红细胞1%，早幼红细胞5%，以中、晚幼红细胞为主，平均各约为10%左右。 4、淋巴细胞系统：占有核细胞的20%，幼儿偏高可达40%。以成熟淋巴细胞为主，原淋巴和幼淋巴细胞罕见。 5、单核细胞系统：一般4%，系成熟型单核细胞。 6、浆细胞系统：一般2%，以成熟阶段的浆细胞为主。,7、巨核细胞系统：巨核细胞的参考值因计数方法和标准不同，波动范围较大。以1.5cm3cm单位面积的涂片中有7-35个为正常值；主要为颗粒型巨核细胞和产血小板型巨核细胞。血小板成群分布。 8、其他细
7、胞：可见到极少量网状细胞、内皮细胞、组织嗜碱细胞等非造血细胞成分。,五、血细胞的细胞化学染色,（一）过氧化物酶染色 1、正常结果 早期原粒阴性；晚期原粒直至中性粒细胞越成熟阳性越强；E强阳性，B阴性；原单阴性，幼单及成熟单为弱阳性。,2、临床意义 主要用于急性白血病类型的鉴别。急粒时，白血病细胞多呈强阳性反应；急单时呈现弱阳性或阴性反应；急淋则呈阴性反应。POX染色对急性粒细胞白血病与急性淋巴细胞白血病的鉴别最有的价值。,（二）中性粒细胞碱性磷酸酶染色 1、参考值：成人NAP阳性率10%-40%，积分值40-80分，由于各实验室条件不同，参考值也有差异。 2、临床意义：诊断和鉴别诊断某些疾病。
8、 （1）感染性疾病 急性化脓菌感染时NAP活性明显增高，病毒性感染时正常或略减低。 （2）慢粒的NAP活性明显减低，积分值常为0。类白血病反应的NAP活性极度增高， （3）急粒时NAP积分值减低；急淋的NAP积分值多增高；急单时一般正常或减低。 （4）再障时NAP活性增高；PNH时活性减低; （5）其他血液病 反应性组织细胞增多时增高，恶组时NAP活性降低。,（三）酯酶染色 1、特异性酯酶染色（SE）氯乙酸AS-D萘酚酯染色 又称粒细胞酯酶，存在于粒系细胞和肥大细胞内。不被氟化钠抑制。 临床意义： 急粒时原粒细胞和早幼粒细胞酶活性明显增强， 染色呈强阳性反应；急单及急淋时均呈阴性反应；急粒单时
9、，部分白血细胞（粒系）呈阳性反应，而有些白血病细胞（单核系）呈阴性反应。,2、非特异性酯酶染色(NSE)-醋酸萘酚酯酶染色 又称单核细胞酯酶，主要存在于单核细胞和组织细胞内，可被氟化钠抑制。 1）急性单核细胞白血病细胞呈强阳性反应。但单核细胞中的酶活性可被氟化钠（NaF）抑制，故在进行染色时，常同时做氟化钠抑制试验。 2）急性粒细胞白血病时，呈阴性反应或弱阳性反应，但阳性反应不被氟化钠抑制。因此，本染色法主要用于急性单核细胞白血病与急性粒细胞白血病的鉴别。,（四）铁 染 色 1、原理 3价铁在酸性条件下与普鲁士蓝反应。生成蓝色小珠粒或块片状物。故此染色法又称为普鲁士蓝反应。 细胞外铁：骨髓中贮
10、存在基质和巨噬细胞系统内的铁 细胞内铁：存在于幼红细胞内的铁,3、参考值 （1）细胞外铁 + - +，大多为+。 （2）细胞内铁 19%-44%，各实验室的实验条件不同，此参考值也有差异。,4、临床意义 （1）缺铁性贫血骨髓中贮存铁已耗尽，细胞外铁呈“-”。细胞内铁百分率减低，常15%。,六、常见血液疾病的血象与骨髓象特征,（一）贫血 1、增生性贫血： （1）骨髓象：骨髓增生活跃或明显活跃；红系增生显著，以中晚幼红细胞增多为主，粒红比值减小；幼红细胞形态随贫血种类不同而有差异。巨核细胞和血小板正常。 （2）血象：Hb、RBC、HCT减少；Ret正常或增多；DC正常；红细胞形态同骨髓。,2、巨幼
11、红细胞性贫血 （1）骨髓象：增生明显活跃，粒红比值减低；红系统显著增生，以早中幼红细胞为主，巨幼红细胞10；核分裂象易见；粒系巨核系可见巨型变。 （2）血象;RBC、Hb减少，形态改变同骨髓象；WBC正常或稍低，中性粒细胞体积偏大，呈核右移；PLT正常或减少，可见巨大血小板；Ret轻度增加，绝对值减少。 （3）其他检查：血清Vit B12和叶酸定量测定。,3、再障 （1）骨髓象：增生减低或极度减低；三系减少；非造血细胞增加。 （2）血象：全血细胞减少，Ret减少，成熟红细胞形态正常，DC以成熟淋巴细胞为主，中性粒细胞比值减少。 （3）其他检查：NAP增高,4、贫血的实验鉴别诊断方法 （1）有无
12、贫血 （2）贫血程度 （3）贫血类型和原因,（二）白血病 1、急性白血病 （1）骨髓象：增生明显活跃或极度活跃；原始细胞+早期幼稚细胞30；有白血病细胞，核分裂相及退化细胞增多；除病理细胞系外，其它系统细胞均受抑制。 （2）血象：白细胞增多性白血病，WBC在（10-50）109/L之间，分类易见幼稚细胞；白细胞减少性白血病，WBC减少，分类不易见到幼稚细胞；RBC和Hb显著减少；PLT常50109/L。 （3）其它检查：细胞化学染色、免疫、分子生物等检查。,2、慢性粒细胞性白血病 （1）骨髓象增生极度活跃；粒红比值高达10：150：1。原始粒细胞和早幼粒细胞易见，原始粒细胞10，以中性中幼粒、
13、晚幼粒和杆状核粒细胞增生为主，嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞增多； 粒细胞形态异常，大小不一，可出现核浆发育不平衡，偶见奥氏小体；红系增生受明显抑制，比例明显下降；巨核细胞常增多，以颗粒巨为主，产血小板功能尚好，可见小巨核细胞，血小板大小不均，易见畸形和巨大血小板等形态异常。,（2）血象：红细胞和血红蛋白：早期正常，随病情发展呈轻、中度降低，呈正细胞正色素性贫血；分类可见有核红细胞、嗜多色性红细胞和点彩红细胞；白细胞总数显著增高，分类原始粒细胞10，以中性中幼粒细胞及晚幼粒细胞增多最明显，嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞分别高达10%20%，是其特征之一。血小板：早期增多或正常，加速期及急变期可进行性下降；淋巴细胞和单核细胞减少。 （3）其它检查：NAP活性显著降低，90-95可出现ph染色体，是本病的特征之一。,谢谢,
