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1、食管良性疾病的诊断与治疗,食管良性疾病的分类,一、胃食管反流病：食管裂孔疝、反流性食管炎、Barrett食管等。 二、食管神经运动性疾病：贲门失弛缓症，弥漫型食管痉挛 三、食管良性病变：平滑肌瘤、间质瘤、囊肿、憩室等 四、腐蚀食管损伤 五、自发性使食管破裂（Boerhaave 综合症）和食管异物损伤破裂,食管良性疾病的检查方法,内镜：食管炎症、狭窄、裂孔疝、肿瘤 钡餐造影：食管形态、反流、排空（定时钡剂食管照片）、裂孔疝和失弛缓症 食管测压：LES功能、食管动力紊乱 PH值监测：反流性质、疾病程度和治疗效果,胃食管反流病 （Gastroesophageal reflux disease，GER
2、D）,1、 下食管括约肌压力降低 呼吸、体位、生理周期、胃运动以及食物和药物的影响下食管括约肌压力；食管抗反流屏障（由下食管括约肌、膈肌脚、膈食管韧带、His 角组成, 在抗反流中发挥重要作用）功能结构异常 2 、一过性下食管括约肌松弛 吞咽引起的下食管括约肌松弛大多小于10s, 一过性下食管括约肌松弛与吞咽过程关, 可持续1045s 。正常人反流症状几乎都与一过性下食管括约肌松弛有关, 而50%80% 的GERD 反流症状与此有关 3 、食管酸清除能力下降 食管通过蠕动、大量分泌唾液、黏膜表面碳酸氢根离子以及重力作用清除胃酸 4、 食管黏膜屏障受损 食管黏膜屏障由上皮前、上皮、上皮后3个部分
3、组成。上皮前屏障包括表面黏液层、不移动水层以及上皮细胞分泌的碳酸氢根, 它能维持食管腔至上皮表面的pH 梯度, 使pH 维持在23。上皮保护屏障由多层鳞状上皮细胞膜及其细胞间连接组成, 可防止氢离子进入细胞内, 并缓冲或清除透过的氢离子。上皮后屏障是指组织损伤后的修复能力。黏膜下毛细血管做为上皮后屏障可带走上皮细胞的毒性代谢产物, 并给细胞间质提供碳酸氢盐以缓冲氢离子。黏膜屏障功能减弱时, 可导致GERD 的发生。,发病机制,5、 胃酸和十二指肠反流物的攻击作用 胃酸和胃蛋白酶是胃内容物反流导致食管损害的重要因素 6、 食管裂孔疝 54%94% 的反流性食管炎患者存在食管裂孔疝 7、 胃十二指
4、肠功能异常 胃排空延缓使近端胃扩张, 易诱发一过性下食管括约肌松弛, 导致胃食管反流。当十二指肠发生病变时, 幽门括约肌关闭不全导致十二指肠胃反流。十二指肠胃反流可因胃容积的增加而致GERD 的危险性增加, 含胆汁和胰酶的反流物对食管黏膜亦具有损伤作用。 8、 食管内脏高敏感 部分GERD患者生理量的胃酸反流足以引起患者产生烧心症状, 说明非糜烂性反流病患者可能对胃酸有高度敏感性 9、 遗传因素和HP感染,外科手术原理和方式,原理：维持腹腔段食管长度；加强his角；形成括约 肌抗反流活瓣 Nissens 胃底折叠术 用胃底部360包绕食管，术前检查无食管动力减弱时，否则易出现吞咽困难 胃底后壁
5、折叠术( Toupet 术) 胃底部270包绕食管，存在食管动力减弱时应用 部分前壁半胃底折叠术(Dor 术) 胃底部180 包绕食管，术式简单易行，对自身抗反流结构损伤小 其它：Rossetti 、BeiseyMarkIV 、 Hill、Angelchik手术等,手术要点,1、术后吞咽困难和胃胀气：包裹过紧、组织水肿 2、包裹食管（折叠环）约2 cm 3、食管、胃撕裂损伤、穿孔 4 、合并食管裂孔疝应先还纳疝内容、修补裂孔,疗效分析,并发症发生率1-8 效果满意度80以上 远期反流症状控制率90以上 食管压力监测正常80 再手术率1.5-5,食管裂孔疝 （Hiatus hernia,HH）,
6、食管裂孔疝是指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝是膈疝中最常见者，达90%以上。食管裂孔疝多发生于40岁以上，女性（尤其是肥胖的经产妇)多于男性。,膈食管裂孔的扩大，环绕食管的膈肌脚薄弱等，致使腹段食管、贲门或胃底随腹压增高，经宽大的裂孔而进入纵隔，进而引起胃食管反流、食管炎等一系列病理改变。 Barrett根据食管裂孔发育缺损的程度、突入胸腔的内容物多寡、病理及临床改变，将食管裂孔疝分为3型。型：滑动型食管裂孔疝；型：食管旁疝；型：混合型食管裂孔疝。由于Barrett分型简单、实用，被国内外普遍采用。最常见的食道裂孔疝为滑动型食管裂孔疝，占整个食管裂孔疝数量的
7、85%左右。,食管裂孔疝患者的症状归纳起来有以下3方面的表现： 1、胃食管反流症状 表现胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、上腹饱胀、嗳气、疼痛等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼，可放射至背部、肩部、颈部等处。平卧、进食甜食、酸性食物等均可能诱发并可加重症状。此症状尤以滑动型裂孔疝多见。 2、并发症相关症状 (1)出血：裂孔疝有时可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多为慢性少量渗血，可致贫血。 (2)反流性食管狭窄：在有反流症状病人中，少数发生器质性狭窄，以致出现吞咽困难，吞咽疼痛，食后呕吐等症状。 (3)疝囊嵌顿：一般见于食管旁疝。裂孔疝病人如突然剧烈上腹痛伴呕吐，完全不能吞咽或同时发生大出血
8、，提示发生急性嵌顿。 3、疝囊压迫症状 当疝囊较大压迫心肺、纵隔，可以产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状。压迫食管时可感觉在胸骨后有食管停滞或吞咽困难。,影像学表现,X线：造影检查时，直接征象为膈上疝囊。疝囊大小不等，疝囊的上界有一收缩环，即上升的下食管括约肌收缩形成的环或称A环，该收缩环与其上方的食管蠕动无关。疝囊的下界为食管裂孔形成的环形缩窄，该缩窄区的宽度常超过2cm。当胃食管前庭段上升时，因其上皮交界环位于膈上，管腔舒张时，显示为管腔边缘的对称性切迹，即食管胃环，或称B环，此环浅时仅12mm，深时可达O5cm左右，也可呈单侧性切迹表现，通常位于A环下方的2cm处。,不同类别的食管裂孔疝呈
9、不同的X线表现(图1)： 1短食管型显示为略短的食管下方接扩大的膈上疝囊，两者之间偶可见限局型环形狭窄(即A环)。由于胃及食管前庭段上升至膈上，其疝囊一侧或两侧可出现凹陷切迹(即上升的B环)。 2食管旁型显示疝囊在食管旁，疝囊上方无A环，贲门仍在膈下，钡剂先沿食管贲门流入胃腔，而后进人膈上之疝囊内。 3混合型显示贲门位置在膈上，钡剂经沿食管进入贲门后，同时进入膈下之胃腔与膈上之疝囊内，疝囊可压迫食管，亦可见反流征象。 4滑动型膈上疝囊并不固定存在，卧位、头低位时显示，而立位时易消失，其组成为胃食管前庭段及部分胃底构成。,a滑动型食管裂孔疝；b短食管型食管裂孔疝；,c食管旁型食管裂孔疝；d混合型
10、食管裂孔疝,美国胃肠内镜医师协会（SAGES ）工作指南 食管裂孔疝外科治疗的适应症： 1、内科治疗失败的病例 2、自愿接受外科治疗 3、并发Barett食管及狭窄、重症反流性食管炎 4、有哮喘、嘶哑、咳嗽、胸痛以及误咽等非典型症状，或经24hpH值监测证明有重度反流的病例,首选腹腔镜手术 缝合缩小裂孔（2-2.5cm），充分游离疝囊，显露双测膈肌角，足够进针深度，不用可吸收线 如裂孔直径5cm需用补片修补 存在短食管先行Collis胃食管成形术 争议点：要不要加行胃底折叠术、用何种术式,贲门失弛缓症 （Esophageal achalasia）,是一种食管运动障碍性疾病,以食管缺乏蠕动和下食
11、管括约肌(LES) 松弛不良为其特征 病因 遗传因素 病毒感染 水痘-带状疱疹病毒 自身免疫 HLA 型DQw 表达明显增高；平滑肌 细胞间质存在嗜酸细胞阳离子蛋白(eosinophil cation protein ,ECP） 其它感染 南美锥虫病感染；Hp 感染？,发病机制 1、肌源性学说 LES 压力升高是由LES 本身病变引起 2、神经源性学说 是目前人们广泛接受的学说，认为贲门失弛缓症是支配LES 的肌间神经丛中松弛LES 的神经元和神经纤维减少或缺乏引起,症状,1. 吞咽困难 无痛性吞咽困难是本病最常见最早出现的症状，占80%95%以上。起病症状表现多较缓慢，但亦可较急。吞咽困难多
12、呈间歇性发作，常因情绪波动或进食生冷和辛辣等刺激性食物而诱发。 2. 食物反流和呕吐 贲门失弛缓症的患者食物反流和呕吐发生率可达90%。呕吐多在进食后2030分钟内发生，可将前一餐或隔夜食物呕出。在并发食管炎、食管溃疡时，反流物可含有血液。 3. 疼痛 约占40%90%贲门失弛缓症的患者有疼痛的症状，性质不一，可为闷痛、灼痛、针刺痛、割痛或锥痛。 4. 体重减轻 体重减轻与吞咽困难影响食物的摄取有关。,临床检查,1. 食管钡餐X线造影 吞钡检查见食管扩张，食管蠕动减弱，食管末端狭窄呈鸟嘴状，狭窄部粘膜光滑，是贲门失迟缓症患者的典型表现。Henderson等将食管扩张分为三级：I级（轻度），食管
13、直径小于4cm；II级（中度），直径46cm；III级（重度），直径大于6cm，甚至弯曲呈S形。 2. 食管动力学检测 食管下端括约肌高压区的压力常为正常人的两倍以上，吞咽时下段食管和括约肌压力不下降。 3. 胃镜检查 胃镜检查可排除器质性狭窄或肿瘤。在内镜下贲门失迟缓症表现特点有：(1) 大部分患者食管内见残留有中到大量的积食, 多呈半流质状态覆盖管壁, 且黏膜水肿增厚致使失去正常食管黏膜色泽；(2)食管体部见扩张, 并有不同程度扭曲变形；(3)管壁可呈节段性收缩环，似憩室膨出；(4) 贲门狭窄程度不等，直至完全闭锁不能通过。,治疗方法,对轻度病人应解释病情，安定情绪，少食多餐，细嚼慢咽，部
14、分病人症状可缓解。为防止睡眠时食物溢流入呼吸道，可用高枕或垫高床头。 药物治疗 钙离子拮抗剂 硝酸盐类药物 抗胆碱能 药物 镇静药物 卡布特罗(carbuterol 2肾上腺素 能激动剂),等 扩张和支架治疗 肉毒杆菌毒素局部注射治疗 硬化剂注射治疗 外科手术治疗：贲门肌层切开术（Heller手术）仍是目前最常用的术式。,手术指征,保守治疗无效 中度以上的食管扩张（4cm） 合并食管憩室 严重反流合并症和营养不良 （手术后临床效果分析显示：病程长，食管扩张重的病人症状缓解程度差，并发症多，故有人认为诊断明确应尽早手术）,争议,1、经胸或经腹手术 胸：肌层切开彻底，操作容易，不破坏裂孔结构；影响
15、肺功能，胸腔粘连阻碍手术，不易行抗反流手术 腹：麻醉简单，显露好，行抗反流手术容易，创伤小恢复快；切开不全，损伤裂孔结构需加抗反流手术 2、基层切开的长度 食管下段4cm,向胃壁延伸不超过1cm 3、加或不加抗反流手术 胸腹腔入路不同；10-20年随访约40存在胃食管反流 ；增加已有动力异常的食管排空阻力；胃底折叠可能减少斑痕粘连，减少粘膜膨出 4、用何种术式 Nissens 胃底折叠术增加排空阻力；部分胃前壁折叠(Dor 术)应用广泛 （改良Heller手术？）,食管平滑肌瘤 （esophageal leiomyoma ）,约半数平滑肌瘤患者完全没有症状，是因其它疾病行胸部X线检查或胃肠道造
16、影发现的。有症状的也多轻微，最常见的是轻度下咽不畅，很少影响正常饮食。病程可达数月至十多年，即使肿瘤已相当大，因其发展很慢，梗阻症状也不重，这点在鉴别诊断上有重要意义，与食管癌所致的短期内进行性吞咽困难不大相同。,X线食管钡餐检查是本病的主要诊断方法，结合临床表现，往往可以一次造影确诊。钡餐造曩所见取决于肿瘤的大小形态和生长方式。腔内充盈缺损是主要表现，缺损呈圆形或椭圆形，边缘光滑锐利，与正常食管分界清楚。正位时与食管长轴垂直的肿瘤轮廓由于钡餐的对比显示为半圆形阴影，出现“环形征”。肿瘤处粘膜被顶出，皱襞消失，该处钡剂较周围少，成一薄层，形成“瀑布征”或“涂抹征”。,纤维食管镜检查 大部分平滑肌瘤可经过食管钡餐诊断，加上纤维食管镜（实际上常用纤维胃镜）检查，检查准确率可达90%以上，可了解肿瘤的部位、大小、数目及形状等。镜检能见到突出在食管腔中的肿物，表面粘膜完整光滑平展，皱襞消失，呈淡红色半透明，肌瘤边缘隐约可见，管腔狭窄的不多。如所见粘膜正
