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1、非小细胞肺癌 放射治疗,放疗科 徐 飞 2017-08-30,一、NSCLC治疗原则 二、早期非小细胞肺癌（I、II期）的放疗 三、局部晚期非小细胞肺癌的放疗 四、非小细胞肺癌术前及术后放疗 五、放疗计划设计 六、胸部放射性损伤,NSCLC治疗原则,综合治疗 选择依据： 患者机体状况 肿瘤临床分期,非小细胞肺癌的治疗原则,I、II期：首选手术治疗，拒绝手术或因内科疾病、年龄等原因不能手术者行根治性放疗 IIIA期（N1）：可行手术治疗、放化疗综合治疗 IIIA期（N2）IIIB：放化疗综合治疗 IIIBIV期：化疗加姑息放疗,放疗的适应症,1.术前放疗 IIIA期、局部晚期 2.术后放疗 大体
2、残留、肺门或纵隔淋巴结阳性 3.根治性放疗 I、II期、IIIA期 4.姑息性放疗 IV期 脑转移、骨转移、上腔静脉压迫综合征,NCCN指南 2017非小细胞肺癌-放射治疗原则,早期非小细胞肺癌（I、II期）的放疗,适用于： 1.高龄患者 2.严重内科合并症者 3.拒绝手术者 放疗的5年生存率：2530%,放疗的剂量 60-70Gy,研究表明常规分割照射时，大于70Gy的剂量有着更好的局控率。临床上建议6570Gy，至少不低于60Gy。,RTOG9311研究项目结果显示： （radiation therapy oncology group 肿瘤放射治疗组） 如果37%的肺组织受辐射量不大于20
3、 Gy，适形放疗的安全剂量达77.4 Gy； 如果25%的肺组织受辐射量不超过20 Gy，最大的肿瘤量可达到90.3 Gy。,淋巴结引流区的放疗,1.淋巴结引流区预防性照射 2.不做淋巴结引流区预防性照射，只包括影像学检查阳性的淋巴结 3.选择性淋巴结引流区预防性照射,选择性淋巴结引流区预防性照射,如果隆突下淋巴结或者纵隔淋巴结受侵，同侧肺门也应包入 CTV 。 右中叶，右下叶，左舌叶以及左下叶病变，如果纵隔淋巴结受侵， 隆突下淋巴结也应包入 CTV 。左上叶病变，如果有隆突下淋巴结在内的纵隔淋巴结受侵， AP 窗淋巴结也应包入 CTV 。,早期非小细胞肺癌根治放疗后失败原因主要是局部复发。局
4、部复发率高达50%，远处转移33%，单独区域失败7%。增加淋巴引流区放疗，使靶区增大，会提高肺部及食管放疗并发症，因此，有的中心不预防照射淋巴引流区。 临床上是否做淋巴结引流区预防照射应根据病例淋巴结转移性高低、患者一般情况、年龄、肺功能情况等综合分析，决定最大获益方案。,局部晚期非小细胞肺癌的放疗,1.同期放化疗 2.诱导化疗+同期放化疗 3.同期放化疗+巩固化疗 4.诱导化疗+同期放化疗+巩固化疗,Concomitant Cisplatin Plus Radiotherapy in Locally Advanced NSCLC,结论：同步放化疗优于单纯放疗（前提入组患者条件必须可以耐受同步
5、放化疗）,RTOG 9410 序贯放化疗VS同期放化疗,结论：同步放化疗较序贯放化疗可延长局部晚期NSCLC生存期，但毒性增加,CALGB-39801诱导化疗同期放化疗VS同期放化疗,结论：诱导化疗增加毒性不增加生存率,HOG LUN 01-24 同期放化疗+巩固化疗VS同步放化疗,HOG LUN研究表明，EP方案同步放疗59.4 Gy vs EP方案同步放疗59.4 Gy+EP方案巩固化疗，中位生存期为：21.5 m vs 24.1 m，3年生存率为：27.2% vs 27.6%，P=0.94，没有显著差异。 但2013年ASCO会议报道了针对期患者的培美曲塞同药维持的期研究PARAMOUN
6、T，结果表明培美曲塞vs安慰剂OS分别为13.9 m vs 11 m，P=0.0195。 巩固化疗疗效仍然有待继续研究,RTOG 9410 序贯放化疗VS同期放化疗 CALGB-39801诱导化疗同期放化疗VS同期放化疗 HOG LUN 01-24 同期放化疗+巩固化疗VS同步放化疗 对于局部晚期NSCLC的治疗取得了2个共识： 即联合化放疗优于单独放疗,同期化放疗优于序贯化放疗 同期放化疗是局部晚期非小细胞肺癌的标准治疗模式。,非小细胞肺癌术前放疗,术前放疗可提高手术切除率，但没有明显改善生存率，多数情况下已被诱导化疗取代。 肺尖癌术前放疗有明确的效果，是术前放疗的最佳适应症。靶区包括原发灶
7、及周围1.52.0cm正常组织，同侧肺门和中上纵膈淋巴结引流区。剂量4044Gy。,非小细胞肺癌的术后放疗,切缘阳性 N2和T4根治术后 不良预后因素：淋巴结清扫不彻底、包膜受侵、多个肺门淋巴结转移、切缘不够 I、II期规范切除术后不建议常规放疗（除切缘阳性及升期到N2）,2017NCCN推荐放疗剂量,放疗计划设计,靶区定义,大体肿瘤体积（GTV） 临床靶体积（CTV） 内移动靶体积（ITV） 计划靶体积（PTV）,GTV,GTV：包括原发灶及转移淋巴结。 阳性淋巴结标准： 病理阳性； PET提示阳性； 短径1cm； 短径1cm但多个成簇集合。 肺内病变在肺窗勾画， 纵隔淋巴结在纵隔窗勾画。,
8、肺不张及胸膜浸润 有条件的可借助PET以明确靶区范围。 肺不张患者治疗一定时间后肺可能复张造成肿瘤移位，最好重新定位重新勾画靶区。,ITV：指由于运动而致的CTV体积和形状变化的范围。可通过普通模拟定位机测量、合成“运动GTV”、四维CT获取ITV等方法生成。 由于运动的无规律性及影像检查的误差，应给ITV加上3-5mm的误差范围。,CTV,CTV：在GTV基础上外放68mm。 肺腺癌平均微小浸润距离2.69mm，鳞癌1.48mm。 腺癌外放8mm，鳞癌外放6mm，可包及95%微小浸润病变。 CTV勾画勿超出解剖边界（除非有外侵证据），胸腔内脏器、大血管、胸椎等有天然屏障作用，靶区勾画时应有所
9、调整,PTV：为CTV加上运动及摆位误差。 PTV=CTV+ITV+摆位误差 目前通常在CTV的基础上外放一个“标准边缘”形成PTV，但该方法易引起肿瘤遗漏及正常组织受到不必要的照射。 目前的常规做法是GTV外扩8mm形成CTV，在CTV基础上外放1cm为PTV。,计划评价,要求95%的PTV达到处方剂量，剂量均匀度95%-105%。 正常器官的受量限制： 脊髓：max50Gy 心脏：单纯放疗 V4080%、平均35Gy 放化疗/放化疗+手术 V4050%,正常器官的受量限制： 肺（常用）：单纯放疗 V2035%，V565% 同步放化疗 V2030%， 同步放化疗+手术 V2020%； 平均剂
10、量20Gy,胸部放射性损伤,1、放射性肺损伤 2、放射性食管损伤 3、放射性脊髓损伤 4、其他放射性损伤：心脏损害、臂丛神经损伤、放射性肋骨骨折等,胸部放射性损伤,一放射性肺损伤 1.急性放射性肺病 25-30Gy后急性渗出性改变间质充血、肺泡水肿气体交换受阻 2.后期放射性肺纤维化（3个月后） 肺泡间隔增厚、肺泡缩小塌陷、纤维结缔组织增生、血管壁胶原沉着、血管壁增厚管腔狭窄阻塞,3.与放射性肺损害有关的因素 （1）放射方面的因素：照射体积、总剂量和分割剂量、分割照射间的间隔时间 （2）其他因素：年龄、照射前肺功能状态、全身性疾病、合并化疗（如博莱霉素、环磷酰胺、异环磷酰胺、丝裂霉素、长春新碱、阿霉素等）、肺照射部位,二放射性食管损伤 1.急性放射性食管炎（40Gy） 2.后期的放射性食管损伤（6个月） 三放射性脊髓损伤 1.早期的放射性脊髓反应 Lhermittes征 2.后期放射性损伤 （1年以后）,四其它放射性损伤 1.心脏损害 2.臂丛神经损伤 3.放射性肋骨骨折,附：纵隔淋巴结分区,
