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1、,颅脑损伤的作业治疗,南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院康复医学科 范亚蓓,内容简介,概述 作业评定 作业治疗 病案分析,1 概 述,定义,颅脑损伤(head injury，HI)或脑外伤 (traumatic brain injury，TBI)是一组由外因、 火器造成脑组织损伤，常导致意识、认知、感知 觉和肢体功能的障碍。其原因有多种，战争时期 多属于火器、利器伤、爆炸形成的高压气浪冲击 等；和平时期则多由于交通事故、工伤、运动损 伤、坠落等为主。,打击伤：运动的物体撞击于静止的头部,坠落伤：运动的头部撞击于静止的物体。,挤压性损伤：头部两侧同时挤压所致脑损伤。如婴儿的产伤，头颅变形引
2、起颅内出血。,挥鞭样损伤：头部运动落后于躯干所致的脑损伤。,传递性损伤,如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作用于头部，引起颅颈交界处损伤(Craniocervical junction injury)，重者当场毙命。,胸部挤压伤：又称创伤性窒息，胸内压静脉压脑损伤。,社会现状,根据北京神经外科研究所的统计，发病率为55.4/10万人口/年。男女比例大致为2：1。 死亡率高，经抢救治疗，大部分患者虽然幸存下来，但常遗留有不同程度的神经功能障碍。如意识、运动、感觉、言语、认知功能等方面的障碍。,如果颅脑损伤患者经过积极的康复训练后，约有1/3的患者可以重新获得生活的能力。因此，对颅脑损伤病人进
3、行早期和积极的康复治疗，使患者受损的功能得以最大限度地恢复和代偿是很重要的。,颅脑损伤的分类,1、根据损伤的方式可分为闭合性和开放性两类 直接和间接的暴力作用于头部而引起头皮、颅骨、硬脑膜破裂、脑组织均有损伤，而且脑组织与外界相通，称为开放性颅脑损伤（OHI）；而没有脑组织与外界相通的称为闭合性颅脑损伤(CHI)。,颅脑损伤的分类,2、根据损伤机制和病理改变可分为原发性和继发性两类。前者系外力作用于头部后立即产生的脑组织损害，可引起的病变为脑震荡(concussion)、脑挫伤(contusion)和脑裂伤(laceration)；后者为在原发性损伤的基础上而渐次出现的病变，常见的病变有脑水肿
4、、出血和血肿等。,颅脑损伤的分类,3、按其伤情表现：国际上普遍采用的是格拉斯哥昏迷分级（Glasgow Coma Scale, GCS）计分的轻、中、重型分类法。该方法检查颅脑损伤病人的睁眼反应、言语反应和运动反应三项指标，确定这三项反应的计分后，再累计得分，作为判断伤情轻重的依据。分分分。最小为3，最大为15分。 8示有昏迷 9示无昏迷 8严重损伤 911中度损伤 12轻度损伤,格拉斯哥昏迷量表（GCS）,颅脑损伤的诊断,注重损害的程度及类型，事故的性质，发生的时间，暴力作用的情况，有无昏迷及昏迷所历的时间。在体检时，应对头部受伤部位重点检查，详细进行神经系统检查。诊断颅脑损伤最迅速可靠的检
5、查为CT和MRI。,颅脑损伤功能障碍的特点,运动功能障碍 感知觉障碍 认知障碍 性格、情绪和器质性精神障碍,（一）运动障碍（躯体方面） 1瘫痪 2运动失调 3、震颤 4平衡和直立反应的紊乱 5、感觉障碍 6、颅神经损伤 7、迟发性癫痫,（二）感知觉障碍 感知觉障碍：视觉、躯体觉、运动觉、语言觉 1.知觉障碍：空间关系紊乱、体象障碍、失认症、 失用症、 2注意力、记忆力、智力下降 3言语、语言障碍：构音障碍、失语是最常见的问题,认知（cognition）是认识和知晓（理解）事物过程的总称，包括感知、识别、记忆、概念形成、思维、推理及表象过程。属大脑皮质的高级功能范畴。 感知功能（sensatio
6、n and perception）包括感觉和知觉。 感觉是客观事物的个别属性如光、声、味等在人脑中的直接反映。 知觉是人脑对直接作用于它的客观事物各个部分和属性的整体反映。,感觉-感知-认知,外界事物或事件,光,声,体,感觉,感知,认知,视,听,触,处理,储存,回忆,机体反应,综合,感觉-感知-认知-运用-运动,感觉,感知,认知,运用,运动,知觉障碍具体表现四大类型：失认症(agnosia)和失用症(apraxia) ；体像障碍(body scheme disorder);空间关系紊乱（spatial relation disorder) 。 其它认知功能障碍包括注意、记忆以及认知综合能力即智
7、力障碍。,1、失认症,（1）视觉方面的失认 （2）听觉方面失认 （3）触觉方面失认 （4）自身躯体或体象方面失认 半侧视空间失认、疾病失认、Gerstman综合征较为常见,2、忽视症,（1）偏侧空间忽视 （2）运动性忽视,（1）偏侧空间忽视症 临摹：患者所做的临摹清楚地表现出对一侧空间内容的忽略。如在画表盘时，患者仅画出右侧的一半；左右对称的房屋，也只标出右边的窗户。,画图：通常能够完整地表达物体右边的内容，而左边的内容则往往被省略掉了或是非常粗略地歪曲成十分简单的几笔。 画一个表盘：6个数字可完好无缺地画出来，而左边的内容被忽略掉了；另一些患者则是将全表盘的12个数字都集中地画到了右边，左边
8、留下了空缺。,阅读：患者在阅读时出现只读一半文字或句子的现象。一般被忽略的文字或句子部分是左边的内容。阅读的起点也常常从句子中间部分开始。对于这种特殊形式的阅读障碍，人们给出了专有名称，忽视性失读。,书写：患者可能会在纸的左侧留有很宽的空白，并且会将书写内容基本上集中于纸的右侧。若要求患者抄写一段文字内容，可能会在抄写时丢掉一些字词，并会出现一些明显的空间性的错误。有时，患者抄写的文字还会出现一些字母或笔画上的添加或省略现象。,（2）运动性忽视症 患者在日常生活中只用一侧肢体，通常是右侧肢体，另一侧肢体好像是被遗忘掉了而闲置到一边不予理睬。 如在患者面前放上一双鞋让他穿时，患者则只穿一侧的鞋而
9、将另一侧的鞋置之不理。,3、体像障碍,（1）左右失认 （2）自体部位失认与手指失认 （3）他人手综合征,4、失用症,（1）运动性失用 （2）意念运动性失用 （3）意念性失用 （4）结构性失用 （5）穿衣失用,（1）运动性失用,为一侧大脑皮质运动前区轻度受损的结果，引起对侧肢体，尤其是上肢远端的运动障碍。常表现为一侧手指实施精细快速动作或系列灵巧的单个手指的运动发生障碍，如手指拍打、弹琴样动作有障碍，笨拙而不熟练。无论是模仿抑或依言语指令做的动作，均有障碍。,（2）意念运动性失用,其典型特征是做及物性的表演性哑剧动作出 现障碍，而做模仿动作时有改进，真实使用物 品时表现最佳，为最经典的失用症。如
10、无特指， 失用症一词即指意念运动性失用症。,（3）意念性失用,其典型特征是患者不能做复杂的连续性动作，认为是运动程序的编制与计划阶段的障碍。连续性复杂动作越复杂，错误越明显，复杂连续动作的错误主要为动作顺序及方向错误。,（4）结构性失用,反映在绘画及装配作业中的视觉结构能力障碍。是由于成功整合结构活动所需的视觉与运动信息的失败所致。患者有形状知觉，也有辨识觉和定位觉，但患者不能模仿拼出立体结构。,（5）穿衣失用,穿衣失用是视觉空间失认的一种失用症，患者不是由于运动障碍或不理解指令而影响穿衣，而是在穿衣的动作顺序和穿衣的方式方法上错误，导致自己不能穿上衣服。,(三)认知障碍,（1）注意力降低：这
11、时脑损伤的患者常常失去了集中精力一段时间和从周围环境中去除干扰的能力。当患者进行谈话时，他会发现周围人的谈话（环境中的其它人），会合并到他自己说话的句子里去。不能够集中精力将影响工作学习能力和完成ADL的能力。,背诵数字：以每秒1个字的速度念一系列数字给受试者听，要求立即背诵。从两位数开始至不能背诵为止。背诵少于5位数位不正常。 词辨认：向受试者播放一段短文录音，其中有10个为指定的同一词，要求听到此词时举手，举手10次为正常。,（2）记忆减退：记忆受损是脑损伤患者认知功能损害最常见的一种，并可能伴随患者一生。记忆损伤包括：不能重复刚听到的几个词（瞬时记忆），忘记昨夜家里人来看他（短期记忆），
12、忘记损伤前几年的事件（长期记忆）。尽管经过系统的康复，一般脑损伤患者仍然有短时记忆的障碍，但患者经常能回忆起几年前发生的事情。,（3）概括归纳： 执行能力、抽象思维和短时记忆对概括新学知识是非常重要的。 例如，一个学习使用全自动洗衣机的患者可能不能够将这个能力转向使用半自动洗衣机上。这常发生于具备具体思维而抽象思维丧失的情况。,（4）动作开始、终止能力受损 （5）安全感降低和判断能力降低 （6）反应迟钝,（四）情绪、行为方面 颅脑损伤的恢复早期阶段，患者可能表现出行为上的紊乱和心理社会能力方面的功能低下。包括：情绪不稳、攻击性行为、冲动和焦虑不安、定向力障碍、挫败感、否认和抑郁等。,（五）社会
13、方面 1、自我观念 2、独立生活状况 3、社会角色,2 作业评定,评定,格拉斯哥昏迷分级法(Glasgow Coma Scale ，GCS) 伤后遗忘(posttraumatic amnesia，PTA） 认知功能的评定,3 作业治疗,作业治疗的目标,1、提高随意运动的能力和耐受力； 2、增强运动和感觉机能的统合； 3、提高言语交流能力； 4、提高感知觉、注意力、思维、记忆力、解 决问题等方面的能力； 5、改善和提高日常生活自理能力； 6、学习必要且合适的各种代偿方法； 7、提高生活、职业技能回归社会。,作业治疗的方法,经过细致周到的评定，根据患者所处的阶段，制定相关治疗方案，并选择相应治疗手
14、段。 密切观察患者的各方面的变化,作业治疗的方法,作业治疗可以根据颅脑损伤的临床特征大致分成几个阶段： 第一阶段：昏睡或对外界事物有意识和反应， 但难以处理； 第二阶段：对自身变化难以接受，情绪波动 大，对现实状态不适应； 第三阶段：逐渐接受，适应现实。,第一阶段的患者作业治疗,第一阶段作业治疗的目标是：提高患者的反应水平和对自身及环境的认识。 其内容包括；良姿位、知觉刺激、轮椅姿势、矫形器的应用、吞咽困难的处理、行为情感的处理和家属陪护的教育。,知觉刺激,在颅脑损伤患者患病初期，作业治疗一个重要的工作，就是通过可控制的知觉刺激提高和改善患者的意识水平。 知觉刺激可以从患者早期半昏睡状态或昏睡
15、状态下就开始实施。感觉刺激的方式多种多样，一般可采用视觉、听觉、触觉等方面的刺激。例如：,（1）视觉：让患者靠坐在床上或者坐在轮椅上，这个动作本身就可以使患者脱离只有天花板的视觉环境，对周围环境注视的本身，就是最基本的视觉机能的训练。下一步就是指导患者注意观察周围环境的人或物。 （2）听觉：利用铃铛、拨浪鼓等发声物体在各个方位发出声响，练习对听觉刺激的反应。一般情况下的反应是将头偏向发出声响的方向。有时视觉刺激和听觉刺激可同时进行。,（3）触觉：以表浅感觉为例，利用粗糙或者细软等不同质地的布，在患者皮肤表面磨擦，指示患者指出磨擦的部位。 知觉刺激训练之前，治疗师应当了解患者受伤之前的生活、性格
16、和兴趣爱好，这样可以给予他更有意义的感知觉刺激。患者对家人的语言、抚摸和气息易产生反应，而对专业人员则较难。为此，从一开始治疗起，治疗小组中就应该包括一名家庭成员，这对患者的治疗效果是很有帮助的,夹板和矫形器的使用,夹板和矫形器在早期阶段的主要作用在： （1）痉挛限制了患者功能活动并造成ADL的依赖 （2）存在关节活动受限； （3）潜在有发生软组织挛缩的可能。手和腕关的夹板经常用来在休息的时候维持其功能位和降低肌张力。正确的使用夹板是2小时交替穿戴。,第二阶段的患者作业治疗,第二阶段患者是清醒的，但经常表现出混乱、动摇和不适宜的反应。对于这期患者的作业治疗主要包括行为和认知能力的训练。,行为障碍的治疗,对行为异常的康复目标是积极消除他们的不正常的、不为社会所接受的行为，促进他们的亲社会行为。稳定限制的住所与结构化的环境，是改变不良行为的关键。,躁动不安与易激惹性的处理 提供安全结构
