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1、重症细菌性肺炎的抗菌治疗,复旦大学附属医院,提 纲,重症肺炎的界定 重症肺炎的诊断难点 重症肺炎抗菌治疗的几个问题 重症肺炎的其他治疗措施,重症社区获得性肺炎（SCAP）,主要标准： 有创机械通气； 脓毒性休克需要血管加压素 . 次要标准： 呼吸频率30次/分； PaO2/FiO2250； 多肺叶浸润； 意识模糊、定力向障碍 高尿素血症（尿素氮20mg/dl）； 感染致白细胞减少（周围血白细胞4109/L）。 血小板减少（血小板计数100109/L）。 低体温（肛温36）。 低血压需要积极的液体复苏。 诊断: 符合1项主要标准或3项次要标准.,重症医院获得性肺炎（SHAP） 缺少前瞻性研究.可
2、参考SCAP,修正的 ATS 重症标准,2个主要标准任何一项 需要机械通气 出现败血性休克 3 项次要标准中符合任何2项: 收缩压 90 mm Hg 多叶段肺炎 PaO2/FiO2 250,Patient Outcomes Research Team (PORT），PSI,CAP病人,假如年龄50岁,根据记分进入 分组 II-V,病人是否有以下疾病史？ 恶性肿瘤 充血性心力衰竭 脑血管疾病 肾脏疾病 肝脏疾病,病人是否有体检的异常？ 意识异常 脉搏 125 / 分 呼吸频率 30 / 分 收缩压 90 mmHg 体温 35 C 或 40 C,进入分组 I,是,是,是,否,否,否,Fine MJ
3、, et.al (1997). N Engl J Med; 336:243-250,BTS2004 CURB65 ,共 5分,Confusion Urea 7 mmol/l(19.6 mg% BUN) Respiratory rate 30/min Blood pressure low systolic (90mmHg) diastolic ( 60 mmHg) Age 65 years SCAP :CURB-65 2,SMART COP,7,Intensive Respiratory or Vasopressor Support,Clinical Infectious Diseases 20
4、08; 47:37584,预后预测因素,肺炎重症度因素,轻症组（A组）,中度组（B组）,重症组（C组）,CTRX SBT/ABPC PAPM/BP,TAZ/PIPC IPM/CS MEPM,CFPM CLDM,CAZ CLDM 或 CPFX SBT/ABPC,替代药物：CTX,替代药物： BIPM、DRPM,替代药物： CPR、CZOP,替代药物：AZT、SBT/CPZ、PZFX、CLDM,B组,AMK CPFX,替代药物： PZFX、GM、TOB、ISP,不符合,符合,3項,2項,日本指南：HAP严重程度分类（组）及抗菌药物选择,I （免疫缺陷）：恶性肿瘤或免疫功能低下 R（呼吸功能）：为保
5、持SpO290，应使FiO235。 O（意识状态）：意识水平的下降 A（年龄）：男性大于70岁，女性大于75岁 D（脱水）：少尿或脱水,CRP20 mg/dL 胸部X线阴影部分超过一侧肺的2/3,怀疑与绿脓菌相关时， 归于B组,3.特殊状态 免疫抑制 机械通气 吸入,问题？,是按肺炎本身的严重性来界定还是将可以影响预后的危险因素亦包括在内？ 免疫低下、老年人和其他严重基础疾病患者炎症炎症反应抑制，临床表现特别是影像学征象不能作为诊断指标，怎么办？ 多耐药菌感染的肺炎特别HAP/VAP是否认作重症肺炎？,提 纲,重症肺炎的界定 重症肺炎的诊断难点 重症肺炎抗菌治疗的几个问题 重症肺炎的其他治疗措
6、施,诊断难点,重症肺炎病原体分布的流行病学资料对临床估计病原学诊断参考价值如何？ 怎样选择病原学诊断方法？ 生物标志物的价值如何？,13,CAP常见病原体,注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒,发生频率依次降低,Mandell LA, et, al. Clinical Infectious Diseases. 2007; 44:S2772.,SCAP,重症肺炎的病原体,Chest. 2007; 132:515-522,199 例入ICU的CAP24h内经气管吸引物病原体,15,Chest. 2006;130:93-10
7、0,CAPO第二次分析,NOCOM 65y、有合并症 P 总病死率 2.8% 20.7% 0.0001 CAP病死率 2.8% 13.8% =0.008 MV(次要标准诊断） NS PSI 3.21.0 4.10.8 0.001 CURB-65 0.850.75 0.880.82 0.001 肺炎链球菌 43.4% 63.8% 肺炎支原体 6.7% 0 0.001 GNB(含P.a) 0 15% 0.039,共4952例CAP，419例入住ICU.65例为65y、无合并症组（NOCOM）,结论：SCAP可以应用比较简单的抗生素，甚至可以单药治疗。（？） 2009 ICAAC p2387,ATS
8、 & IDSA 指南治疗建议,针对具有MDR 菌株感染危险因素的患者的初始经验性治疗,ATS 171:388-416,Actuarial 28-day Survival Among 413 Patients Assigned to the Invasive (solid line) or Clinical (dashed line) Management Strategy,Fagon JY et al. Annals of Internal Medicine 2000; 132:621-30,有创或无创细菌学检验对临床用药的意义,New Engl J Med 2006;355:2619-263
9、0,前瞻双盲随机对照研究，包括了：美国、加拿大27家ICUs，740例VAP 设定假说：对于VAP治疗，有创检查比无创检查好,两组： 纤维支气管镜定量培养 经气管插管吸痰，非定量培养,有创诊断方法可以安全的减少可疑VAP患者的抗生素使用？,各种生物标记物的比较意义,标记物 脓毒症诊断 脓毒症严重性 脓毒症预后 PCT 5 + 4 + 3 + CRP 4 + 3 + 3 + sTREM 5 + 2 + 2 + IL-6 4 + 4 + 3 + IL-8 2 + 3 + 3 + TNF- 2 + - -,Sepsis Handbook 2008,CRP的诊断价值,诊 断 临界值 敏感性 特异性 阳
10、性预测值 阴性预测值 （） （%） （% ） （% ） （%） 脓毒症 50 99 75 91 95 脓毒症 79 72 67 75 63 脓毒症 100 71-74 74-78 75-90 47-74 脓毒症 150 68 73 89 41 脓毒症休克 100 93 40 64 85 胰腺脓毒症 300 86 75 64 90,Sepsis Handbook 2008,PCT的诊断价值,诊 断 临界值（）敏感性（%）特异性（%）阳性预测值（%）阴性预测值（%） 败血症 0.35-1 80-100 60-100 65-100 55-100 感染 0.1-2 75-97 60-100 75-10
11、0 60-97 脓毒症 1-8.1 56-100 87-100 59-100 33-100 脓毒症 休克 0.1-1.0 76-100 65-83 70-100 45-91,Sepsis Handbook 2008,sTREM-1对肺炎的诊断价值（肯定）,sTREM-1对肺炎的诊断价值（肯定）,Oudhuis GJ, Inten Care Med 2009;35:1432-38,sTREM-1对肺炎的诊断价值（否定）,AUC=0.58,提 纲,重症肺炎的界定 重症肺炎的诊断难点 重症肺炎抗菌治疗的几个问题 重症肺炎的其他治疗措施 病例示范,抗菌治疗有关问题,怎样选择药物？指南、危险因素、当地耐
12、药状况 如何确定给药方案？PK/PD，不良反应 单药治疗还是联合治疗？ 初始治疗效果评价和抗菌治疗无反应性肺炎如何处理？,重症CAP的起始治疗（2007 IDSA/ATS）,ATS & IDSA 指南治疗建议,针对具有MDR 菌株感染危险因素的患者的初始经验性治疗,ATS 171:388-416,抗微生物治疗不足的类型,Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474,联合抗生素治疗的适应症 增加覆盖的有效性（面对耐药增加） 协同或相加作用 防止抗药性的產生(?) 多种細菌感染 严重感染症的经验性疗法 联合抗生素治疗可能的弊端 增加抗药性 增加毒性 拮抗作用 增加
13、花費,单药还是联合治疗：倾向性观点 很有争议。如果病原学诊断可靠，有敏感药物可选，单药治疗同样有效。而经验治疗或可能为耐药菌株感染当选择联合治疗。联合用药更多地是为增加有效覆盖，能否改善疗效和防止耐药均不能肯定。 如果联合氨基糖苷类要求剂量足够，疗程不超过5-7天，以减少不良反应。,联合与单药治疗的随机试验,参加中心:美、加28个ICU. 病例数:740例疑诊VAP患者. 方法: 美罗培南1.0q8h+环丙0.4q12h Vs 美罗培南1.0q8h 结果: d28 病死率 RR 1.05; 95%CI 0.78-1.42;P=0.74 住ICU时间 住院总时间 临床和细菌学反应率 NS 细菌耐药率 艰难梭菌出现率 亚组分析 (铜绿,不动,MDR-GNB) 细菌清除率 61.9% Vs 29.9%, P=0.05 临床有效率 NS
