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1、2012 ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南更新解读,南昌大学第一附属医院心血管内科 郑泽琪 教授,2012 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Unstable Angina/Non -ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2007 Guideline and Replacing the 2011 Focused Update) : A Report of the American College of Ca
2、rdiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines,诊断需依据： 病史、体格检查、实验室检查、有创性检查,拟诊或确诊为UA/NSTEMI患者 抗血小板/抗凝治疗建议,类,初次就诊后应尽快服用阿司匹林，并且能够在耐受的病人无期限,使用（证据级别A）,在肠胃不能耐受阿司匹林的患者中，使用负荷剂量+维持剂量的： 氯吡格雷（证据级别B）或普拉格雷（PCI患者中证据级别C）或替格瑞洛（证据级别C）,中高危患者拟行PCI治疗时，应使用双重抗血小板治疗（证据级别A），第二种抗血小板药物选择如下：,P
3、CI前： 氯吡格雷、替格瑞洛（证据级别B） GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别A） 常用替罗非班和埃替非巴肽（证据级别B）,PCI时，若术前未使用： 氯吡格雷（证据级别A）或普拉格雷（证据级别B） 替格瑞洛（证据级别A） GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别A）,保守治疗的患者，入院应尽可能尽早使用氯吡格雷或替格瑞洛+阿司匹林，并维持12个月（证据级别B）,保守治疗患者,计划行PCI时,如出现症状恶化、心衰、严重心律失常， 则应该行诊断性造影（证据级别A），造影前应该静脉使用GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别B）或口服负荷量+维持量氯吡格雷（证据级别B）,或替格瑞洛（证据级别B）,负荷量P
4、2Y12拮抗剂在以下情况下应推荐使用： a、术前应尽早使用氯吡格雷600mg（证据级别B） b、造影结果提示需PCI时，立即给予普拉格雷600mg,最晚术后1小时内口服 c、PCI前和PCI时给予替格瑞洛180mg(证据级别B),P2Y12受体拮抗剂的使用时间： a 、PCI患者，氯吡格雷75mg/天，或普拉格雷10mg/天，或者替格瑞洛90mgbid,至少维持12个月 b、如果出血并发症风险高于P2Y12受体拮抗剂的获益应考虑尽早停药（证据级别c）,对于计划非介入治疗,对于计划介入治疗,如用拜阿司匹林、氯吡格雷及抗凝治疗后，仍有反复缺血症状，则在行CAG之前应加GPIIb/IIIa受体抑制剂
5、以加强抗栓治疗（证据级别C）,如已用比伐卢定抗凝及至少300mg氯吡格雷达6小时以上，则CAG及PCI术中可以不用IIb/IIIa受体抑制剂（证据级别B）,IIb类,保守治疗患者，埃替非巴肽或替罗非班抗凝加用常规血小板治疗（证据级别B）,如果考虑出血风险小，且不准备行CABG，在缺血症状出现且计划行PCI患者立即普拉格雷60mg（证据级别C）,使用阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂的高危患者中，若肌钙蛋白升高，合并糖尿病，ST段明显压低，出血风险小，且考虑行介入治疗，建议使用GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别B）,IIa类,IIa类,IIb类,计划实施PCI患者，若出血风险低，建议600mg负荷
6、氯吡格雷，150mg维持6天，然后75mg（证据级别B）,III类,计划不行PCI患者，使用阿西单抗（证据级别A）,缺血事件低危组（TIMI风险评估2分）或高危出血组，若已使用阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂，应暂停使用GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别B）,既往有脑卒中或TIA患者，计划实施PCI，使用普拉格雷存在潜在风险（证据级别B）,抗血小板和抗凝联合治疗,I 类,如果最初选择了保守治疗，随后没有迹象显示需要行诊断性冠脉造影检查（反复性症状/缺血发作、心力衰竭或者严重失常），应该进行负荷试验。（证据级别B）,运动试验后病人被分类为非低危病人,运动试验后病人被分类为低危病人,应该进行诊断性
7、血管造影（证据级别A）,（1）继续无限期使用阿司匹林（证据级 别A） （2）继续使用氯吡格雷或替格瑞洛；最好使用1年（证据级别B） （3）如果先前使用过静脉使用糖蛋白Ib/IIa抑制剂，应终止使用（证据级别A） （4）继续使用普通肝素达到48小时；或者住院期间给予依诺肝素（证据级别A）或者磺达肝癸钠（证据级别B），达到8天，接着终止抗凝治疗（证据级别A）,若造影术，拟行CABG： a、停用阿司匹林（证据级别A） b、CABG前4小时停用GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别B） c、抗凝药：1、持续使用UFH（证据级别B），2、CABG前12-24小时停 用依诺肝素或磺达肝癸钠（证据级别B）3、
8、CABG前3小时停用比伐卢定（证据级别B）,如果口服P2Y12拮抗剂，CABG需要推迟(证据级别B），至少停用氯吡格雷或替格瑞洛5天（证据级别B）,普拉格雷7天（证据级别C），除非需要血运重建获益大于潜在出血风险（证据级别C）,拟行PCI患者,接受噻吩并吡叮治疗的病人拟行CABG并且可以推迟的患者,a、继续使用阿司匹林（证据级别A） b、如果在诊断性冠脉造影前没有给P2Y12的话，给负荷量（证据级别A） c、对于无并发症的病人，术后停止使用抗凝药物（证据级别B）,推荐终止使用这种药物以使其抗血小板效应消失（证据级别C）除非需要再血管化治疗或者/和噻吩并吡叮的净获益超过严重出血的潜在风险（证据级
9、别C），接受氯吡格雷治疗的病人停药至少5天（证据级别B），而普拉格雷为至少7天（证据级别C）,删除了（c）对肌钙蛋白阳性和其他高风险的病人，如果在诊断性冠脉造影之前没有给糖蛋白IIb/IIIa抑制剂的话，给静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂IIa类推荐,造影提示病变，选择药物治疗,不计划实施造影检查或负荷试验者,a、继续使用阿司匹林（证据级别A） b、造影前未给予；则予负荷量氯吡格雷或替格瑞洛（证据级别B） c、停用GPIb/Ia拮抗剂（证据级别B） d、使用抗凝药，若造影前已使用；则：继续静脉UFH至少48小时（证据级别A），住院期间继续使用依诺肝素（A）或磺达肝癸钠（B）8天根据医生的经验：
10、用比伐卢定0.25mg/kg/h维持72小时（证据级别B）,a、继续使用阿司匹林（证据级别A） b、继续氯吡格雷或替格瑞洛治疗12个月（证据级别B） c、若已使用，则停用GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别B） d、住院期间持续使用UFH48小时（证据级别A）使用依诺肝素或磺达肝癸钠（证据级别A）达8天，然后停用抗凝治疗,IIb类,在诊断性冠脉造影之前,造影后,给静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，尤其对以肌钙蛋白阳性和其他高风险的病人（证据级别A）,计划实施PCI，如有已经使用比伐卢定和6小时前给予300mg以上氯吡格雷，则考虑停用GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别B）,LVEF40%，建议
11、负荷试验（证据级别B）,IIb类,如果测定结果可能改变治疗方案的话，在使用P2Y12治疗的（或者急性冠脉综合征和PCI术后）的病人，可以考虑进行血小板功能测定以了解血小板抑制效应。（证据级别B）,如果测定结果可能改变治疗方案的话，在使用P2Y12治疗的UA/NSTEMI（或者急性冠脉综合征和PCI术后）的病人，可以考虑进行CYP2C19功能丢失变异体的基因型鉴别。（证据级别C）,非ST段抬高或假定的新发左束支传导组织者，溶栓治疗为反指征（证据级别A）,初期保守治疗VS初期有创治疗策略,I 类,急诊侵入性治疗策略适合于在难治性心绞痛或者血流动力学或者电学不稳定（无严重伴发疾病或者这种治疗的禁忌症
12、）UA/NSTEMI的病人进行（证据级别B）,I a 类,早期侵入性治疗策略适应于起初稳定的、但临床事件发生的风险增高患者严重伴发疾病或者这种治疗的禁忌症）（证据级别A）,对于起初稳定、高危UA/NSTEMI病人，应选择早期的侵入性治疗策略（入院后12-24小时）,对于非高危的病人，延迟的侵入性治疗方法也是合理的（证据级别B）,II b 类,原本稳定的高危病人出现临床实践，如肌钙蛋白升高，仍可选保守治疗，决定是进行起初的保守治疗（还是起初的侵入治疗）应该有经验丰富的医师或患者的意愿决定。（证据级别C）,III 类,早期侵入性治疗策略（即诊断性冠脉造影及再血管化治疗）不推荐用于有广泛伴发病（即肝
13、或者肺功能衰竭，癌症）的病人，因为再血管化的治疗和伴发病的风险可能高于再血管化治疗的获益。,对UA/NSTEMI患者施行PCI的建议,I 类,对于没有严重合并性疾病和冠状动脉病变适合PCI并且有相关高危特征的UA/NSTEMI患者，有指征施行早期有创PCI策略。（证据级别A）,对于1支或2支CAD合并或不合并左前降支近段严重病变、但无创检查显示大面积存活心肌并有高危特征的UA/NSTEMI患者，建议施行PCI（或CABG）（证据级别B）,对于多支冠状动脉病变、冠状动脉解剖适合、左心室功能和没有糖尿病的UA/NSTEMI患者建议施行PCI（或CABG）（证据级别A）,对UA/NSTEMI患者建议
14、施行PCI的建议,I a 类,对于1支或2支CAD合并或不合并左前降支近段严重病变、但无创检查显示有中等面积存活心肌并有缺血的UA/NSTEMI患者，可以施行PCI（或CABG）（证据级别B）,对于1支CAD合并左前降支近段严重病变的UA/NSTEMI患者，施行PCI（或CABG）比药物治疗获益大（证据级别B）,对于严重左主干CAD（狭窄直径50%）、适合血管重建治疗但不适合CABG或需要在血管造影时施行急诊介入治疗处理血流动力学不稳定的UA/NSTEMI患者，可以施行PCI（证据级别B）,对UA/NSTEMI患者建议施行PCI的建议,III 类,对于1支或2支CAD、没有左前降支近段严重病变
15、，没有症状复发或症状不大可能是心肌缺血所致并且无创检查显示没有缺血的患者，不建议施行PCI（或CABG）（证据级别C）,对于1支或多支血管CAD和非药物治疗试验或有下述一项或多项的UA/NSTEMI患者，没有与UA/NSTEMI相关的高危特征时，不建议施行PCI,（1）仅小面积心肌濒危（证据级别C） （2）形态学显示扩张治疗成功可能性低的所有病变或罪犯病变（证据级别C） （3）有与手术相关的致残率或死亡率的高危风险（证据级别C） （4）非严重病变（冠状动脉狭窄50%）（证据级别C） （5）严重左主干CAD并适合CABG（证据级别B）,NSTEMI之后梗死相关动脉长期闭塞的稳定患者，没有指征施行
16、PCI（证据级别B）,对UA/NSTEMI患者建议施行CABG的建议,I 类,对于严重左主干CAD（狭窄50%）UA/NSTEMI患者，建议做CABG。（证据级别A）,对于3支血管病变的UA/NSTEMI患者，建议做CABG；左心室功能异常（左室射血分数0.50）患者的存活受益更大。（证据级别A）,对于2支血管病变合并左前降支近段严重狭窄和左心室功能异常（左室射血分数0.50）或无创检查显示缺血的UA/NSTEMI患者，建议施行CABG。（证据级别A）,对于PCI效果不好或者强化药物治疗后仍有缺血的UA/NSTEMI患者，建议施行CABG。（证据级别B）,对于1支或2支CAD，合并或不合并左前降支近段严重病变，但无创检查显示有大面积存活心肌并有高危特征的UA/NSTEMI患者，建议施行CABG(或PCI）。（证据级别A）,对于多支冠状动脉病变，冠状动脉解剖适合，左心室功能和没有糖尿病的UA/NSTEMI患者，建议施行CABG(或PCI）
