肠内营养幻灯片

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1、肠内营养,鄞州二院 ICU,2,学习目标,一、定义 二、肠内营养的现状 三、肠内营养的实施 四、肠内营养不耐受的预防和处理 五、肠内营养与胃残余量监测 六、肠内营养的安全护理,3,一、定义,肠内营养（enteral nutrition，EN）是指经消化道给予较全面的营养素。临床多指经管饲提供肠内营养素。,4,适应症,1、胃肠道功能正常 不能正常经口进食者 处于高分解状态者 处于慢性消耗状态者 肝、肾、肺功能不全及糖不耐受者 2、胃肠道功能不良（短肠综合证：是由各种原因导致的小肠消化吸收面积大量减少而引起的一系列临床症候群） 原则：If the gut works, use it. 如果胃肠道有

2、功能，就利用它,5,禁忌症,肠梗阻 消化道活动性出血 腹腔或肠道感染 严重腹泻或吸收不良 休克,6,二、肠内营养的现状,ICU患者肠内营养由于各种原因会带来各种并发症的发生，并且重症患者肠内营养水平并未达到预期。其喂养不足的主要原因包括禁食时间长、营养支持中断、肠内营养提高速度缓慢、ICU患者的特殊性、护士对肠内营养的认知不足等。,7,三、如何实施肠内营养？,1、做好肠内营养前的评估 2、选择正确的喂养途径 3、选择正确的营养液,8,肠内营养前评估,（1）全身状况与总体病情 一般情况：年龄、生命体征等 原发病、病情严重程度 APACHE、IAP、乳酸值、GCS 现有并发症：高血糖、肝、肾功能等

3、 精神与心理状态 能否配合喂养管的放置？意外拔管？,9,肠内营养前评估,（2）评估营养状况,需不需要营养支持 ？,10,肠内营养前评估,BMI体重（kg）/身高（m） BMI 18.523亚洲人正常值 BMI 25为肥胖,11,肠内营养前评估,血清蛋白评价标准,12,肠内营养前评估,（3）评估胃肠道功能 既往胃肠功能 目前胃肠功能 能否进食 体检:腹胀,肠鸣音 有无腹泻,便秘 胃潴留：胃残留量超过200ml者,13,肠内营养给予途径,经口摄入 管饲 经鼻胃管或胃造口 经鼻肠管或空肠造口,14,1.鼻胃肠管,2.手术胃肠造瘘,3.经皮内镜下胃肠造瘘,4.经皮透视下胃肠造瘘,5.腹腔镜下胃肠造瘘,

4、15,肠内营养液的选择,我们该如何选择呢？,人体内蛋白质消化吸收的过程,整蛋白,经胃蛋白酶等消化 分解成多肽,经胰蛋白酶等消化 分解成短肽和游离氨基酸,转氨基和脱氨基作用 蛋白质合成,短肽和游离氨基酸 经肠黏膜刷状缘吸收进入门静脉 (以短肽吸收为主),17,18,肠内营养给予方式,按时分次给予（100-300ml/次，10-20min) 间隙重力滴注(T:2-3h,间隔2-3h） 连续输注（12-24h持续滴注） 目前提倡的方法,19,肠内营养给予方式,20,肠内营养给予方式,21,入ICU，预计3天不能经口进食,血流动力学稳定,评估胃肠功能,胃肠功能正常或轻度损害,胃肠功能中度损害,胃肠功能

5、衰竭,误吸风险低经鼻胃管给予,误吸风险高经鼻肠管给予,营养风险高,营养风险低,添加SPN从小剂量开始，逐渐增加至总热卡25-30kcal/kg/d,7-10天后启动PN,加量(每4-8h增加10-25ml0h)耐受性评分0-1分,维持原速度耐受性评分1-2分,启动PN,暂停EN并反复评估耐受性评分5分,速度减半耐受性评分3-4分,反复评估，逐渐增量,继续增量，达到目标量后每天评估耐受性,7-10天，EN达到目标热卡的60%,喂养流程,内科患者早期能耐受全肠道营养者不到50% 1 60%的ICU患者肠内营养不耐受2 临床表现：胃潴留、呕吐、返流、腹胀、 腹泻、 便秘,四、肠内营养的并发症-不耐受

6、, 血流动力学：血压 90/60mmHg 氧合状况：呼吸、PaO2 乳酸2mmol/L 血管活性药物剂量稳定或撤减时可以谨慎开始或重新 开始EN策略trophic feeding（10-20mL/h）并且逐渐加量,1、改善全身状况,如何预防肠内营养不耐受,管 饲 喂 养,时间,胃肠 造口术,鼻胃 肠管,胃动力差 or胰腺炎,胃动力差 or胰腺炎,4周,4周,2、选择喂养途径,如何预防肠内营养不耐受,3、起始剂量 美国ARDS网络44家医院，1000例（内科ICU) 需要机械通气的ALI患者，起病48h内 给予EN 的6d内 Trophic feeding （20kcal/h，约25%目标量）

7、Full feeding （80kcal/h） 无PN 临床结局无差异（28d呼吸机脱机时间、60d死亡率、感染率） Trophic feeding组EN不耐受更少 危重病人的第一周滋养喂养与全量EN同样有效,如何预防肠内营养不耐受,肠内营养不耐受的处理,1、胃潴留/呕吐 胃潴留：抽胃液、B超 或呕吐 处理 减少输注速度的50% 促动力药物：胃复安、红霉素 幽门后喂养（经鼻肠管喂养） 不推荐常规使用幽门后喂养（易引起小肠扩 张，少数引起穿孔）（2D) Clin Nutr 2006; 25:210223 Bankhead R et al. Enteral Nutrition Practice R

8、ecommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33(2):122-67,2、腹胀,3、腹泻处理 减速/停止EN 补液 止泻：必奇（蒙脱石粉）、 654-2、小剂量生长抑素 注意感染性腹泻 皮肤护理： 先3M 无痛保护膜、 再用便洁袋外贴于肛门周围接粪便， 避免大便刺激肛周皮肤。,肠内营养不耐受的处理,29,五、胃残余量-概念及方法 （gastric residual volume, GRV）,是早期肠内营养耐受性评估常用的指标 GRV的标准与喂养方式、单位时间输注量相关 GRV动态观察优于单次测定结果 经鼻胃管肠内营养时，每 4 -6小时

9、 测定,影响胃排空的因素,年龄60 APACHE-20分，GCS8分 高危疾病,药物，镇静镇痛 机械通气 EN实施不当,长期卧床 冰毯降温 腹内高压,血糖升高11.1mmol/L, 血清白蛋白30g/L 低钾血症,严重创伤病人肠内营养喂养不耐受影响因素的研究进展，肠外与肠内营养，2016,23:50-62,肠内营养病人喂养不耐受相关因素的研究进展，肠外与肠内营养，2011,18:46-49,疾病相关因素,临床干预措施,其他因素,31,胃残余量-监测新观点 （gastric residual volume, GRV）,胃残余量 无关紧要的指标！,32,胃残余量-监测意义 （gastric res

10、idual volume, GRV）,监测胃肠道功能障碍的最简单的方法 更早的判断胃肠道排空的延迟，更早的采取措施来减少可能导致的临床并发症 反映胃肠道排空的延迟，预防胃肠道功能障碍的高发及不良后果,特别是高风险病人(手术、脓毒症、创伤),33,胃残余量-评判标准 （gastric residual volume, GRV,2次以上GRV升高 1次以上 GRV升高500ml 喂养量的2倍以上,标准不一！,34,放弃常规监测GRV的原因分析,测量GRV没有标准化也没有得到验证，不应仅依靠GRVs评估喂养不耐受,应结合问诊、体格检查及腹部影像学等综合评估 频繁监测GRVs常导致EN不适当终止，减少

11、营养摄入 增加护理时间和医疗资源配置 GRV预测吸入性肺炎发生的能力有限，它和胃肠道不耐受的其他表现如胃排空延迟、腹胀等之间并没有明确的内在联系,35,放弃常规监测GRV的原因分析,测量胃残余量本身是独立的，缺乏再现性的因素，包括：病人的、营养管路的及操作者的变量 没有大型的随机试验能显示胃残余量的监测是有益处的 GRV监测（无法持续监测、增加护理时间等）,经验丰富的护理团队 建立标准化营养协议：,半卧位 口咽部卫生 预防性促胃动力药的使用 经空肠喂养 可以不测,建 议,37,总 结,不是所有患者都适用一致的原则,国际营养策略也不 是“一刀切”原则 胃肠道监测是营养管理的一个重要组成部分 新兴

12、的“个体化”营养治疗的概念意味着对个人的不同风险时期，整个疾病过程中胃肠道功能和代谢变化的不同，采取不同的策略,38,（一）日常管理 1、有效固定,减少意外拔管 2、胶布每天更换，随脏随换 3、肠内营养输注管每天更换 4、每间隔4小时用20ml温开水进行冲管 5、在肠内营养过程中使用加温器，做到 温度在37-39度 6、尽可能选择蠕动式肠内营养泵, 按排空情况调整滴速，从低浓度开始,以减少 误吸的发生 7、做到无菌操作,营养液24小时内用完 8、床头抬高30，翻身扣背时应暂停肠内营养,六、肠内营养安全喂养,（二）确认管路在位 成年患者在初始喂养前都必须对所有盲插到胃肠道内的管 道进行放射性摄片

13、确认。 (B) 患者置入鼻肠管时，观察从胃到小肠PH值和吸出液性状的 变化，结合放射性摄片以确认管道已进入小肠。(B) 不能依赖听诊法来区分成人管道进入了胃还是气管。(A) 不能依赖听诊法区别管道末端在胃内还是小肠内。(A),肠内营养的安全喂养,（二）确认管路在位 在最初X射线定位时标注喂养管出口位置，在喂养时观察管 道长度的改变。如果外留长度有显著增加，用X射线拍片确 定位置。(B) 在医疗记录中需记录管道的类型、顶端位置、 外部标记长度以及随后的检查。（C）,A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recommendations 2009 肠内营养实践指

14、南,肠内营养的安全喂养,41,肠内营养安全喂养,（三）安全鼻饲,1、管饲过程中病人出现明显 呛咳，呼吸急促，口鼻腔 内溢漏营养液等应立即 停止管饲进行吸引。,气囊上方持续低负压吸引物的观察,2、对于口插管和气切管的维 持气囊压在25-30cmH2O.,42,肠内营养安全喂养,（三）安全鼻饲 3、建议，危重病人在接受肠内营养 （特别经胃）时应采取头高位/半卧 位，最好达到上胸部抬高（3045 度）。如果病人的情况不允许，则 尽量使病人上身胸部抬高。（D级）,（四）预防赌管 1、喂养前中后：脉冲式冲管，温开水20ml（1次/4小时） 2、药物碾磨后成水溶液，注药前后充分冲洗管道 喂养泵应用 3、健

15、康教育 堵塞的处理：碳酸氢钠注射液15ml抽吸 推注的交替,肠内营养的安全喂养,1、经管给药未研碎 2、冲洗不及时 3、管路过细、长 4、营养液粘稠。,Evaluate all enterally fed patients for risk of aspiration. 评估所有肠内营养的患者误吸风险。(A) A.S.P.E.N.2009,肠内营养的安全喂养,（五）预防返流、误吸 评估误吸风险 留取咽喉部及气管插管气囊上 分泌物 检测胃蛋白酶 检测PH 胃残留量测定1/4h?,ASPEN 2016,高血糖预防 1. 选用低糖膳食 2. 降糖药物的应用 3. 喂养泵的应用 4. 及时测血糖,肠内营养的安全喂养,低血糖预防 1. 注意：呕吐、腹泻（胰岛素 泵应用） 2. 喂养泵的应用 3. 及时测血糖,A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support,of Adult Patients With Hyperglycemia2012,低血糖的定义为：70 mg/dL (3.9 mmol/L).,（六）糖代谢紊乱的预防与处理,作者：,THE END,