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1、1,血液动力学监测,icu,2,目前已广泛应用于急诊室、手术室及ICU，成为危重病人抢救所必备的方法之一。 一般来说有无创监测和创伤性监测两大类。,3,常用的监测指标,体循环: 心率（HR） 动脉血压（NBP、IBP） 中心静脉压（CVP） 肺循环: 肺动脉压(PA) 肺动脉楔压（PAWP） 氧代谢等。,4,无创性血流动力学监测,是应用对机体组织不会造成损坏的方法来获得血流动力学指标，具有安全、操作简便、可重复等优点，但是影 响无创性监测方法的因素很多，因此结果有时会不准确,5,创伤性血流动力学监测,是指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，直接测定心血管功能参数的监测方法。可以对病人的循
2、环功能进行连续、多次、重复的监测，从而对病情做出迅速的判断和 采取及时的治疗。 但是创伤性检查可能会引起一些严重的并发症，因此在临床工作中要严格掌握适应证。提高临床操作技术水平。,6,动脉血压的监测,动脉血压，即血压，指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，是最基本的心血管监测项目，可反映心排血量和外周血管总阻力。与血容量、血管壁弹性、血奖黏度等因素有关。,7,无创性动脉血压监测,收缩压(SBP)：主要由心肌收缩力和心排血量决定。 舒张压(DBP) 脉压：即收缩压和舒张压的差值 平均动脉压(MAP)：为一个心动周期中动脉血压的平均值，=DBP+1/3脉压。,8,创伤性测量方法,动脉压力直接监
3、测是将动脉导管置入动脉仙，通过压力监测仪直接测量动脉内压力的方法，该方法能够反映每一个心动周期的血压变化情况，可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压，对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其测量结果更为可靠。正常情况下比袖带测量的血压高出2-8mmHg,在危重病人可以高出10-30mmHg。,9,动脉内压力监测的适应症,休克 重症疾病 严重的周围血管收缩 进行大手术或有生命危险手术病人的术中和术后监护 其他一些存在高危情况病人的监护,10,动脉内压力监测的并发症,感染 血栓 栓塞 与肝素相关的血小板减少症 其他机械性和技术性并发症,11,血流动力学监测的适应证,诊断应用 肺水肿的鉴别诊断 休克的
4、鉴别诊断 肺动脉高压 心包填塞 急性二尖瓣关闭不全 右室梗死,12,指导治疗 指导液体量的管理 调节肺水肿时的液体平衡 降低充血性心衰患者的前负荷 维持少尿型肾衰患者液体平衡 指导休克治疗 指导血容量的调整和液体复苏 调节正性肌力药和血管扩张药的剂量 增加组织的氧输送 机械通气时调节容量和正性肌力药,13,中心静脉压,是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。 通路： 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 肘静脉,14,CVP正常值： 512cmH2O（0.51.2kPa，49mmHg）,15,适应证,测定右室充盈压，作为血容量、静脉回流阻力及右室功能指标。 注射染料测定心排血量。 为用药
5、或胃肠道外营养进入中心循环提供通路。 为外周静脉情况差的病人提供静脉通路。,16,CVP的意义（一）,CVP本身并不能表明病人的容量状态，但CVP包含一些有关心脏功能状态并以此进行评价。,17,CVP降低： 表明心脏实际功能增强，静脉回流阻力增高，或体循环平均压力（容量）下降。若同时伴血压升高，CVP降低最可能表明心脏实际功能增强； 血压亦下降： 则提示容量减少或静脉回流阻力增加。以上情况是先假定体血管阻力（SVR）恒定条件下分析的结果。,CVP的意义（二）,18,CVP的意义（三）,CVP升高：表明心脏实际功能减弱，静脉回流阻力下降或体循环平均压力（容量）增高。若同时伴血压下降，则CVP升高
6、原因可能是心脏实际功能降低。若CVP升高同时血压亦升高，则可能是由于容量增多或静脉回流阻力下降。房室分离时为三尖瓣关闭时右房收缩；三尖瓣返流。,19,中心静脉压增高的意义,CVP1520cmH2O可能有右心功能不全或输液过量。CVP升高还见于左心衰影响到右心功能时、房颤、肺梗塞、心包填塞、缩窄性心包炎、支气管痉挛、张力性气胸及血胸、纵隔压迫及腹内压增高的各种疾病；其他如交感神经兴奋、儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素和醛固酮等分泌增加，应用去甲肾上腺素等血管收缩药物，使用呼吸机正压通气和呼气末正压通气等，均可使CVP升高。,20,中心静脉压（CVP）与血压结合监测休克的临床意义,血压,CVP,临床意义
7、,21,补液试验,在510分钟内经静脉注入生理盐水250ml，若血压升高而CVP不变，表示血容量不足；若血压不升而CVP升高35cmH2O则表示心功能不全。,22,23,24,压分析,心内压,肺毛细血管楔嵌压（PAWP）,左心功能,肺动脉压（PAP）,右房压（CVP）,右心功能,心储备力,质分析,混合静脉血分析,氧分压（PvO2）,氧饱和度（SvO2）,氧含量（CvO2）,氧摄取率（O2 Ext R）,吸入气 氧分数（FiO2）,动静脉血氧含量差（A-VDO2）,右左分流率（Qs/Qt）,动脉血氧含量（CaO2）,氧消耗量（VO2）,组织的氧供给-消耗程度,心脏指数,（CI）,体表面积,左室工
8、作量指数,（LVSWI）,平均动脉压、肺毛细血管嵌入压、心率,右室工作量指数,（RVSWI）,平均肺动脉压、中心静脉压、心率,每搏输出量指数,（SVI）,心率,全血管阻力,（SVR）,平均动脉压、中心静脉压,肺血管阻力,（PVR）,平均肺动脉压、肺毛细血管嵌入压,分时氧运输量,（AvailO2）,动脉血氧含量,量分析,心排出量（CO）,Frank Starling 心功能曲线,由Swan-Ganz导管所测得的信息及其分析,25,假设系数为k，体重为W，注药速度为x（ug/minkg）即注射量为x（ml）。将kW（mg）药量加溶剂至50ml，则每小时注药 量为 kW/50x1000=xW60 k
9、=3 则每50ml里加药量为3W（mg）,微量泵注射药物换算法,26,血管扩张药,硝普钠 化学名亚硝基铁氰化钠。易溶水，光照下分解加速，3h后药效降低10%，48h后降低50%。故药液配好后应裹以避光纸尽快使用，一旦药液变成普鲁士兰色，表明药液分解破坏，不能再用。,27,用药约1分钟即引起动脉压、肺动脉压和右心房压迅速下降。 停药后2分钟血压可恢复到用药前的90%。,硝普钠作用,28,在药物过量、肝肾功能不全、维生素B12缺乏和硫代硫酸盐不足时，易于中毒。 中毒时表现为无其他原因pH过低，清醒病人出现疲乏、恶心、呕吐、定向力障碍和肌肉抽搐。,硝普钠的毒性反应,29,中毒时应立即停药，吸氧和维持
10、有效循环，并以 1 亚硝酸异戊酯吸入或亚硝酸钠5mg/kg稀释成20ml在34分钟内注完。亚硝酸钠有血管平滑肌松弛作用，注意避免注射过快致低血压。,硝普钠中毒的处理,30,2 硫代硫酸钠150mg/kg于35分钟内静注。,31,硝普钠用法,以0.01%或0.1%的药液静滴或泵入，从10ug/min开始，调整一般推荐剂量为0.58ug/（kgmin）。 其降压可反射性引起心率加快、血管收缩造成降压困难，可静注受体阻滞药来协同降压。,32,心功能不全或低心排血量的治疗，从0.5ug/（kgmin）开始。使舒张压 维持在60mmHg以上。,一般2.5小时内用量不超过1mg/kg。,33,硝酸甘油 通
11、常用0.01%或0.1%药液静脉滴注或微泵输注。开始速率为1ug/（kgmin），观察反应后调节速率，一般36ug/（kgmin）可使血压降至所需水平。 停药后血压回升较硝普钠略慢。但硝普钠降低舒张压则明显强于硝酸甘油，降压时保持较高的灌注压。,34,硝酸甘油 广泛用于冠状动脉旁路术中预防、治疗心肌缺血，也可用于体外循环心内直视术后低心排综合征的治疗。通常以0.251ug/（kgmin）开始，直至达到理想的治疗效果。,35,尼卡地平,在CCB中扩血管作用较强的药物，尤以冠脉扩张作用为突出，无窦房结和房室结抑制效应，仅有轻微的心脏抑制作用，常与受体阻滞药联合应用治疗心绞痛。 治疗术中与术后高血压
12、，常用剂量为1.53mg/h。 控制性降压时用量为1.53ug/（kgmin）。 与硝普钠比较其优点在于停药后无明显的反跳作用，有利于冠脉和脑血管的灌注。,36,尼莫地平,脂溶性较强，易于透过血脑屏障。降压作用不明显或较小剂量时就呈现明显的脑血管扩张作用，逆转脑血管痉挛。 主要用于治疗脑血管病和蛛网膜下隙出血所致的急性缺血性中风。 对心搏骤停后脑缺血可能具有一定的保护作用。,37,乌拉地尔(压宁定）,前列地尔：改善微循环，抑制和解除血小板聚集。 控制性降压的剂量为0.13ug/（kgmin）,38,立其丁,使用之前应先补足血容量。常用剂量为2040mg，加入5%GS500ml中，以0.30.5mg/min静滴。与去甲肾上腺素合用时剂量为本药35，去甲肾上腺素0.51mg加入5%GS500ml中静滴，视血压情况调节剂量，以防血压剧降。,39,Thank you!,
