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1、糖尿病及并发症规范化 诊疗方案,瑞京糖尿病医院 王明山,一、糖尿病诊断标准（1997年 ADA建议，1999年WHO评议）,有糖尿病症状，随机血浆血糖浓度 200mg/dL（11.1mmol/L）; 空腹血浆葡萄糖浓度126mg/dL（7.0mmol/L）; OGTT试验2小时血浆葡萄糖浓度200mg/dL（11.1mmol/L）; 对上述三条标准任意一条具备，即可诊断糖尿病。,诊断应注意的几个问题,除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或有明显症状，否则应在隔日重复试验以确认符合诊断标准。 血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖。 随机指任何时候，无须考虑与进餐的关系。 随机血糖不能诊断IGT 和
2、IFG。,二、糖尿病分型,新的分型包括临床阶段和病因分型两方面: 1、临床分型：无论病因分型，在糖尿病自然进程中患者的血糖控制状态可能经过 的阶段： 正常血糖高血糖阶段IGT或IFG糖尿病,2、病因分型： 1型糖尿病（胰岛细胞破坏致胰岛素绝对缺乏）包括免疫型、特发型。 2型糖尿病，胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足。 其它特殊类型糖尿病：细胞功能遗传缺陷（MODY）。 妊娠糖尿病：妊娠过程中发现的任何程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已有糖尿病患者，要求产后6周以上重新确认。,三、常见合并症 及慢性并发症情况,常见合并症：高血压、高血脂、高凝状态； 微血管并发症：眼底病变、肾脏改变； 大血管并发症：心脏病
3、变、脑血管病变、下 肢血管病变； 糖尿病神经病变：中枢神经、周围神经、植 物神经等。,四、糖尿病患者的必备检查（1）,1、一般常规检查：血常规、尿常规、尿微蛋 白、24h尿蛋白定量、血流变、糖化 血红蛋 白、全生化、心电图、胸透（或胸片）、“B 超”肝胆脾胰双肾、眼底检查等11项。 2、血糖检查：常规查空腹及三餐后2h血糖，必要 时查三餐前或夜间03时血糖，一般三天查一 次，以全天血糖满意为度，血糖正常后一周或 二周复查全天血糖。,糖尿病特殊检查（2）,3、 特殊检查OGTT试验，INS和C肽释放 试验，特殊抗体检查（IAA、ICA、 GAD）,动态血糖检测；头CT，心脏 及颈部双下肢超声监测
4、。 要求：第1、2项必须做，第3项依病情需 要，争得病人同意，决定实施。,糖尿病的系统治疗,饮食治疗：,目的：通过平衡膳食，配合运动和药 物治疗，将血糖控制在理想范 围，达到全面代谢控制; 满足一般生理需要和特殊生理需要，有效防止糖尿病各种急、慢性并发症发生。 通过合理饮食改善整体健康状况。,糖尿病饮食治疗原则,合理控制总热能，热能摄入量达到或维持理想体重为宜，平衡膳食，选择多样化，营养合理食物，故要对主食类食物限制；限制脂肪摄入量；选择优质蛋白质，增加膳食纤维摄入；增加维生素，矿物质摄入，提倡少食多餐，定时定量进餐。,制订合理总热量： 简单估计理想体重： 标准体重=身高（cm）-105， 上
5、下波动10%为正常，超过20%为肥胖，少20%为消瘦。,体力活动与热量需要,按公式E（Kcal）=（身高cm-年龄）6+500（实际体重/标准体重）2 活动系数环境因素 其中活动系数:卧床定为1.0，轻体力1.2，中度体力1.3，重度1.4 环境因素：华南地区定为1.0，华中地区1.06；华北地区1.12。 每日碳水化合物摄入量占全天总热能55-60%，脂肪占25-30%，蛋白质占15-20%。 其中碳水化合物和蛋白质每克释放4千卡热量，脂肪每克释放9千卡热量。,糖尿病饮食治疗注意几点：,1、饮食治疗不是饥饿疗法； 2、不是多吃肉少吃饭； 3、也不是少吃肉多吃素； 4、吃水果可补充维生素、果酸
6、和矿物 质,但必须掌握时间及数量。,糖尿病的运动治疗,目的: 1、改善DM患者能量消耗与储存的平衡，与 饮食治疗配合维持理想体重； 2、提高代谢水平，改善胰岛素抵抗状态， 全面纠正糖尿病的多种代谢异常； 3、改善心肺功能，改善患者健康状态，从 而提高生活质量。,适应人群：,1、轻中度2型糖尿病患者； 2、肥胖2型糖尿病患者最合适； 3、稳定的1型糖尿病患者。,运动类型：,1、有氧运动：需耗氧运动，多为大肌 群运动，增加葡萄糖利用，动员脂 肪，改善心肺功能，如步行、慢 跑、游泳、爬楼梯、骑自行车、打 球、跳舞、打太极拳。 2、无氧运动：靠肌肉爆发力完成的， 不耗氧或耗氧很少，举重、百米 跑、跳高
7、对糖尿病代谢异常无益。,注 意：,1、运动必须适量，一般运动后心率达 到（170-年龄）为宜，每日运动应 保证30分钟，要放在餐后12小时 活动为好，每周锻炼34次最适 宜。运动时间可以累加，每周不少 于180分钟。,2、急性感染：心功不全，心率失常， 严重糖肾、糖尿病足，严重眼底病 变、新发生血栓、血糖未得到较好 控制（血糖16.8mmol/L）酮症或 酮症酸中毒的不宜运动。 3、每次运动要避免胰岛素作用高峰 期，注意监测血糖，运动量大应额 外补充食物。,药物治疗：,常用中成药：地麦胶囊4粒 2次天 糖维胶囊1-2粒 3次天 降糖胶囊1-2粒 3次天 金芪降糖胶囊 玉泉颗粒,降糖口服药,促胰
8、岛素分泌剂 磺酰脲类第一代甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、第二代格列本脲、格列奇特、格列吡嗪、格列喹酮，第三代格列美脲。 非磺脲类胰岛素促泌剂-瑞格列奈、那格列奈 磺脲类药作用机理刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，可与B细胞膜上SU受体特异性结合，关闭K+通道，使膜电位改变，开启Ca+通道，细胞内Ca+升高，促使胰岛素分泌。部分磺脲类药物有外周作用，减轻肝脏胰岛素抵抗，减轻肌肉胰岛素抵抗。,磺脲类药代动力学,成分： 优降糖 达美康 美吡达 美吡达控释 糖适平 达峰时 3-4 3-4 1-2 6-12 2-3 半衰期 6-12 6-12 2-4 2-4 3 维持时 16-2 10-20 8-12 8-12 清除
9、50%尿 70%尿 90%尿 90%尿 5%尿 50%粪 20%粪 10%粪 10%粪 95粪 代谢物 降糖 抗凝 抗凝,磺脲类药物剂量和方法,药物分类 日剂量 一日次数 格列本脲 1.75-15mg 1-2次 格列吡嗪 2.5-30mg 1-2次 格列奇特 40-240mg 1-2次 格列喹酮 15-120mg 2-3次 格列美脲 1-8mg 1次,磺脲类药物的不良反应,磺脲类主要副作用是低血糖（最常见是格列本脲最重持续时间长占3.4%，格列奇特3.1%，格列喹酮1.0%，格列吡嗪0.59%）。 一旦低血糖发生不易觉察，且持续时间长，可致永久性神经损害。老年慎用，个体差异大，肾功不全的患者大
10、多禁用。 体重增加，消化道有恶心腹胀，肝功损害，皮疹，白血球和血小板减少。,非磺脲类药物作用特点,瑞格列奈 那格列奈和磺脲类作用位点相同，但属于氨基酸衍生物，引起药代动力学改变，起效0-30分钟，达峰1小时，半衰期1小时，92%经粪便胆排除，小于8%经肾脏排除。起始剂量餐时服0.5mg,日三次，最大剂量4mg次，16mg日。瑞格列奈降餐后5.7mmolL,降空腹4.1mmolL,降HbA1c1.8%,特点是作用快，低血糖少，对肾脏副作用小。那格列奈降糖力缓，很少发生低血糖，适应70岁以上老年患者。,双胍类药物,作用机理尚未完全阐明： 主要 是减少肝脏糖输出，促进外周组织对糖的利用尤其肌肉组织，
11、降低脂肪和葡萄糖的氧化，减少小肠葡萄糖的吸收，通过降低血脂，降低PAI-1的水平改变血管功能，有防止大血病发生的作用，有效治疗多卵囊巢综合症。,双胍类药物具体作用情况：,高血糖 50-70mgmd 胰岛素抵抗 15-30% 甘油三酯 15-30% 胆固醇 5-8% 纤溶系统异常 改善 血管作用 有 体重 下降或不增加,药代学及剂量：摄取6小时从小肠吸收，达峰1-2小时，半衰期4-8小时，从肾脏清除。常用量1.5-2.0天，最大量2.5天。 不良反应：常见消化道症状，乳酸中毒（多发生老年人，缺氧，心肺肝肾功能不全病人尤注意） 选用特点：不增加胰岛素水平，不增加体重，适用肥胖患者，单独使用不会引起
12、低血糖，在治疗量上很少引起乳酸中毒。肾功能损害肾小球率过滤60mlmin或Cr1.5mgdl禁用,噻唑烷二酮类：,过氧化物酶增殖因子激活受体(PPAR)是核受体超家族成员之一，主要分布在脂肪骨骼肌和肝脏中。噻唑烷二酮类药物是PPAR特异、高亲和力的配体。 PPAR激活后可以调控PI3K基因、GLUT-4基因和有关脂肪代谢基因的表达，参与脂肪、蛋白质、葡萄糖代谢，提高动物及人对胰岛素的敏感性，降低胰岛素抵抗。高选择型激活PPARr,促进外周组织胰岛素引起GLUT1-GLUT4介导的葡萄糖摄取，增强脂肪细胞胰岛素激活的GLUT-4转位，提高动物或人对胰岛素的敏感性，常用剂量罗格列酮4-8mg(1-
13、2次天)，吡格列酮15-45mg（1-2次天），经肾脏排泄64%，经粪便排泄23%。,噻唑烷二酮类 药物副作用,副作用：头痛 乏力 腹泻，与磺脲类或胰岛素合用易出现低血糖，部分患者体重增加，加重水钠潴留，增加心脏负荷（心功2级以上禁用）。可引起贫血和红细胞减少，肝功受损（治疗时需要测肝功能），低密度增高。,罗格列酮临床循证研究：,B细胞功能改善 60% 胰岛素敏感性提高 91% HbA1C下降 1.5% 血压下降 3-6mmHg 纤溶系统异常 改善 血管作用 有益 微量蛋白尿下降 54%,a-葡萄糖苷酶抑制剂,阿卡波糖 伏格列波糖 主要是抑制小肠各种葡萄糖苷酶的活性，如麦芽糖酶，葡萄糖淀粉酶。
14、从而抑制多糖向单糖的转化，使得葡萄糖吸收变慢，降低餐后高血糖。主要不良反应是消化道症状，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀 腹痛 腹泻，也有出现黄疸的。胃肠胀气发生率50%，腹痛8%，腹泻15%，便秘5%,无肝肾功能损害。,阿卡波糖: 延缓碳水化合物的吸收,3,2,1,0,消化/吸收,十二指肠,空 肠,回 肠,加用阿卡波糖后,未用阿卡波糖,30cm,120cm,130cm,Clisold S. Drugs 1988;35:214-243 Ruppin H et al. Gastroenterology 1988;95:93-99,禁忌症：感染 恶性肿瘤 严重胃肠病 疝气 吸收不良。
15、严重肝肾损害（肌酐3.0mgdl）,妊娠 哺乳期妇女。贫血（服药后铁 铬排除过多）。服用促消化剂时降低该药疗效。 注意：和胰岛素或促泌剂合用引起低血糖时，应用葡萄糖纠正。,应用口服药注意几个问题,口服药失效问题： 主要指磺脲类-原发性失效：以前未用仍未效果继发性失效：治疗初期有效，但逐渐失去降糖效果。 口服药联合应用问题： 胰岛素促泌剂 双胍类 a-糖苷酶抑制剂 噻唑脘二酮类 联合用药的目的：改善糖代谢 保护B细胞功能 减轻胰岛素抵抗，延缓减少并发症的发生和死亡 减少不良反应。,肠促胰素（GLP1),艾塞那肽（百泌达）；主要是在糖刺激下促胰岛素分泌 ；阻滞肝糖释放，防止过多葡萄糖产生；抑制食欲，减少进食量，降低体重；有助于延缓食物和葡萄糖从胃中排空速度，防止餐后高血糖。如此作用对修复B细胞功能，控制血糖稳定很有裨益。它可与双胍类和磺脲类联合应用,百泌达常见的副作用,轻度到
